慢性心衰治疗的现代模式及进展袁贤奇ppt课件_1.pptVIP

心衰的病理生理是复杂的。神经激素的激活在心衰的发生、发展中起 着重要的作用。交感神经和RASS系统的激活都对心脏 有直接的副作 用。 研究发现RAAS及交感神经在心室的重塑中起重要作用。RAAS中的 AngII及交感神经中的去甲肾上腺素（通过?1、?1和?2受体）对心肌 细胞的长期毒性作用导致心肌肥厚、增生，心肌细胞的坏死、纤维化 及凋亡，最终导致心室重塑，产生并加重心衰。 因此有人提出心衰新的治疗目标是改变左室重塑的变化，即抗重塑治 疗。 * ACEI在慢性心衰治疗中的地位已明确建立。 * 血浆去甲肾上腺素水平与心力衰竭患者死亡率的关系 心力衰竭伴随着早期循环中去甲肾上腺素水平的持续升高，同时血浆去甲肾上腺素增高的程度与心力衰竭的严重程度相关。这种神经介质水平高的患者长期预后不好。 * 这张幻灯片阐述了交感激活的结果及?1、?1和?2受体在其中的主要作用。 这三种受体在交感激活后介导的心室重塑中都起到了重要的作用。因此 只有全面的肾上腺素能受体阻滞剂才能完全阻断由交感神经过度激活导 致的心室重塑途径。 * 可以看出，美托洛尔和比索洛尔只阻断破坏途径中的一条，心得安阻断 其中的两条途径，只有卡维地洛（卡维地洛）将所有因交感激活而导致的 心脏毒性作用的途径全部阻断。 与传统选择性?受体阻断剂相比，全面的肾上腺素能受体阻断剂卡维地洛（卡维地洛）对心脏提供更多的保护作用。 * 幻灯显示?受体的阻断作用能减轻因阻断? 受体而导致的心衰加重。 首先，最初因阻断? 受体的负性肌力效应导致的心输出量减少可因 ?受体阻断后外因阻力即后负荷的减轻而改善，从而保持心输出量。 其次， ?受体的阻断可以减轻肾血流量，降低肾血管的阻力。 因此卡维地洛（卡维地洛）拥有的?受体的阻断作用可以减少传统? 受体 阻断剂在心衰治疗初期导致心衰加重的危险。 * 幻灯显示达利全（卡维地洛）比美托洛尔更全面的抗肾上腺素能作用。 * 实证医学证实?受体阻断剂在慢性心衰治疗中的临床益处。 美国卡维地洛心衰研究（US Carvedilol Programme），二级心功能不全比索洛尔研究 (CIBIS-II)及美托洛尔心衰随机干预研究 (MERIT-HF)均显示?受体阻断剂在NYHA II-III级心衰中的益处。 在三个研究中死亡率均非常显著降低，在美国卡维地洛心衰研究中降低死亡危险65％，在CIBIS－II及MERIT－HF中均降低34％。 * 慢性心力衰竭患者使用美托洛尔和卡维地洛（达利全）前后心肌β受体密度的变化 使用β阻断剂时β受体上调的意义还不清楚。然而，似乎β受体上调是使用β阻断剂的不良作用，因为它限制了拮抗交感的程度。有内在拟交感活性β阻断剂不导致β受体上调，因此没有这种不良作用，但是它们却产生了交感兴奋。 有趣的是，没有内在拟交感活性β阻断剂卡维地洛（达利全）有独特的与β受体结合特性，但不引起受体上调。与其他β受体拮抗剂比较，这种β阻断剂能更完全阻断交感活性。 * 美国卡维地洛（达利全）心力衰竭研究：Kaplan-Meier生存分析 本研究结果显示：398例安慰剂组（给予标准常规治疗）的死亡率为7.8%，而696例达利全（卡维地洛）组的死亡率仅为3.2%，达利全（卡维地洛）可以显著降低死亡的危险性（P0.001）。 * 美国卡维地洛（达利全）心力衰竭研究：卡维地洛（达利全）剂量对生存率的影响 达利全（卡维地洛）对死亡率的良好作用是剂量依赖的：在6.25mg每日两次组，死亡率下降61%，25mg每日两次组死亡率降低达到93%。 * 将卡维地洛（卡维地洛）或美托洛尔与安慰剂对比治疗慢性心衰3－12个月的多个双盲研究汇总的一个多元分析已经完成。这个多元分析包括： 在734名患者中进行的6个美托洛尔与安慰剂的对比研究 在1202名患者中进行9个的卡维地洛（卡维地洛）与安慰剂的对比研究 在248名患者中进行为期3个月的4个卡维地洛（卡维地洛）与美托洛尔的对比研究 与美托洛尔相比，卡维地洛（卡维地洛）均明显改善患者左室射血分数和左室舒张末期容积，P值分别为0.009和0.04。 * 在这个研究中，30名左室射血分数持续低于40％，运动耐量明显降低的左室功能不全患者用美托洛尔和ACEI持续治疗一年以上后随机分入继续使用美托洛尔组和改为卡维地洛（卡维地洛）组。 在第12个月，改为卡维地洛（卡维地洛）组的患者与继续使用美托洛尔组的患者相比，在左室射血分数及舒张末期容积上都得到了显著的改善。 * 在这个为期13－15个月的研究中，150名NYHA II–IV级，LVEF小于0.35的心衰患者被随机分入卡维地洛（卡维地洛）组及美托洛尔组。 此项研究的目的是观察两个药