《不稳定心绞痛》课件.pptVIP

消除心律失常 急性心梗后心律失常可分３期： （１）早期：指冠脉严重闭塞后几分钟至４小时，系心肌严重缺血致心电不稳定所致。 （２）迁延期：指心梗后１０－４８小时，与自发性血管再通有关（再灌注损伤），也与边缘带和心内膜下存活心肌细胞电生理改变有关。 （３）晚期：心梗后３－１０天，与梗死区表面（心外膜下）存活心肌细胞电生理改变有关。 溶栓治疗 凡疑为急性心梗（包括Q波未出现之前，但ST段抬高），只要无禁忌症均应立即溶栓治疗。凡持续胸痛半小时以上，含硝酸甘油无效；心电图相邻２个或２个以上导联ST?，胸导联0.2mV，肢导联＞0.1mV；发病６h内无禁忌症者均应溶栓治疗。 溶栓禁忌症 １、２周内有活动性出血，做过内脏手术。 ２、高血压经治疗后在溶栓前仍＞１６０／１００mmHg。 ３、高度怀疑有夹层动脉瘤者。 ４、有脑出血或蜘网膜下腔出血史者。 ５、有出血性视网膜炎病史。 ６、严重肝肾功能障碍或有恶性肿瘤患者。 ７、有各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 ８、近期口服足量抗凝剂治疗和睛具有潜在发生心源性栓塞的病人。 溶栓步骤 即刻口服水溶性阿司匹林0.3g，以后每日0.15-0.3g，３－５日后改为50-100mg/d长期维持。 （１）尿激酶（UK)150万U，0.5h内静滴，尿激酶滴完后１２小时，皮下注射肝素７５００U，Q12h,3-5d. （２）链激酶(SK)150万U,0.5h内静滴，用前需皮试，过敏者禁用。以往已用过链激酶治疗者，一般不再使用。 （３）rt-PA,先静注肝素５０００单位，然后静注rt-PA10mg(2-5min),40mg,iv drip,1h;50mg,iv drip,2h.总量１００mg；小剂量法：先静注８mg,其余42mg90min内静滴，总量５０mg. 溶栓再通指标 直接指标为冠造达到TIMI分级２、３级为血管再通。 间接指标 心电图抬高的ST段在溶栓开始后２小时内，在抬高最显著导联ST段回降＞５０％。 胸痛２－３小时内基本消失。 溶栓后２－３小时内出现再灌注心律失常，加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁梗死者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴或不伴低血压。 血清CK-MB酶峰提前在发病１４小时内或CK在１６小时内。 其中１、４两项特异性最好。 硝酸甘油 用法：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，必要时5-10min后再含服0.5mg，然后按10-20ug/min静滴，视病情和血流动力学情况调整剂量和滴速。静滴２４－４８小时后改口服．禁忌证：低血压（＜９０），严重心动过缓（＜５０）或过速（＞１００），下壁并右梗时慎用． ?阻滞剂 理论根据：通过减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力以减少心肌耗氧量；改善缺血心肌氧供需失衡；对抗交感过度兴奋，减少潜在致死性心律失常；缩小梗死范围。 主要适应症 心梗前已使用?阻滞剂，以免发生撤药综合征； 交感神经过度兴奋，伴高动力循环者； 反射性心动过速和／或收缩期高血压，无心功能不全； 快速型房颤、室上速，其他抗心律失常药无效者。 Ｂ阻滞剂的禁忌证： １，心率＜６０次／分； ２，血压＜１００； ３，中重度心衰（＞Ｋｉｌｌｉｐ３级）； ４，２－３度房室传阻或Ｐ－Ｒ＞０．２４ｓ； ５，严重慢阻肺； ６，末梢循环灌注不良．相对禁忌证：哮喘病史；周围血管病；胰岛素依赖性糖尿病． 早期应用?阻滞剂（AMI 4-6h内） 普萘洛尔 以0.1mg/kg等分３剂，每5min静注１次，6h后改口服，15-60mg/d。 阿替洛尔 5-10mg,iv，然后以50-100mg/d连用１周。 美托洛尔 5mg,iv，每隔2-5min１次，共３次，总量为15mg,然后口服25-50mg，其后为50-100mg/d.心梗后１－２周为25-50mg/d。 ACEI作用机理： ACEI可增加冠脉血流量，改善缺血心肌的的灌注。 缩小梗塞范围。 通过影响心肌重塑，减轻心室过度扩张，减少充血性心衰发生率和死亡率 减轻心脏前后负荷，改善心功能和减少心脏重塑及心室壁瘤形成。 清除自由基，减少再灌注心律失常发生。 减少血小板聚集和强化内皮松弛因子作用，防止冠脉内形成血栓。应从小剂量开始，如卡托普 利6.25mg,qd-bid-tid.靶剂量为１５０毫克／日． 介入性治疗： 直接PTCA：尤适用于溶栓治疗有禁忌症的患者，对AMI并心源性休克证实有效。 要求：能入院９０分钟内行球囊扩张术，发病１２小时内或虽＞１２小时但缺血症状持续者 即刻PTCA：指成功溶栓治疗后仍有高度的残余狭窄（＞７５％）。 挽救性PTCA：是指溶栓失败后再作PTCA，以恢复冠脉再通或再灌注，尤适用于发病１２小时内，有胸痛、ST段抬高、梗塞范围广，血压低的患者。 延迟PTCA：指溶栓后１－７日内对患者残留狭窄进行PTCA. 选择性