CKD患者钙磷代谢紊乱与其管理.pptVIP

CKD患者血磷和血钙控制流程图 注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.10～2.50mmol/L 注：CKD 3‐5 期患者血磷的目标值为 0.87～1.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.13～1.78mmol/L。虚线箭头表示可选 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年 钙剂可以控制高血磷，纠正低血钙，抑制PTH水平 主要磷结合剂比较 主要化学组成 RPBC 优点 缺点 氢氧化铝 铝 1.5 非常有效，价廉 脑病，无动力骨病；贫血，近端肌群肌病 碳酸铝 铝 1.7 碳酸钙 碳酸钙 （元素钙40%） 1 有效，价廉 胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻、便，高钙血症，血管钙化 醋酸钙 醋酸钙 （元素钙25%） 1 有效，价廉 胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘），高钙血症，血管钙化 醋酸钙/碳酸镁 醋酸钙，435mg/碳酸镁，235mg（元素钙，110mg） 1/1.3 有效，较其他含钙制剂较少发生高钙血症，防止血管钙化 胃肠道副反应（恶心、腹泻），肌肉痉挛，高镁血症 盐酸司维拉姆 离子交换树脂，800mg 0.75 有效，非经典效应（降低胆固醇及尿酸，抗炎症反应） 胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘），代谢性酸中毒，昂贵 碳酸司维拉姆 离子交换树脂，800/2,400mg 0.75 有效，无/较少盐酸司维拉姆代谢性酸中毒风险 胃肠道副反应少于盐酸司维拉姆，昂贵 碳酸镧 镧， 250/500/750/1，000mg 2 有效，无骨骼毒性，每日服药数量少，依从性高 胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘）最少，少见有头痛，眩晕，低血压，肌痛等，昂贵 Meta分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果 各种磷结合剂具有相似的降磷效果 Sankar D Am J Kidney Dis, 2009 Oct: 54(4): 619-37 （文献仅截止于2009.4；所以其所指的非含钙磷结合剂未纳入碳酸镧） 钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效 Sankar D. Navaneethan, et al. American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 2009: pp 619-637 醋酸钙 vs 碳酸钙 研究 降低血磷的 平均差异 mg/dl P=0.39 美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究，共纳入40项随机对照临床研究，6406例患者.结果显示：碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效无显著差异 相比含钙的磷结合剂，非含钙的磷结合剂是否能够降低死亡风险？ 大型随机对照研究- Dialysis Clinical Outcomes Revisited(DCOR)研究 2,103例CKD 5D期患者，盐酸司维拉姆组/含钙磷结合剂组（70%醋酸钙，30%碳酸钙），平均随访近20个月，共有1,068例患者完成研究 两组全因死亡率、心血管疾病相关死亡率均无差异 Kidney International (2007) 72, 1130–1137 磷结合剂对生存的影响 不同磷结合剂对于生存影响，结果不完全一致。目前没有一 致性研究证明哪一种磷结合剂能更好地改善CKD患者的预后 作者 研究设计 主要结果 Navaneethan等 (2009) 荟萃分析 (N=40 RCT 6406患者) 与钙剂相比，SV没有降低患者全因死亡率 × Navaneethan等 (2011) 荟萃分析 (N=60 RCT+quasi RCT 7631患者) 与钙剂相比，SV没有降低患者全因死亡率 × Suki等 (2007) DCOR研究 RCT (N = 1068) SV与钙剂组全因死亡率，心血管疾病相关死亡率及感染相关死亡率均没有差异 × Wilson等 (2009) 回顾性研究 (N = 1354) 与标准治疗(大多为钙剂)相比，LC没有降低全因死亡率 × Cannata-Andia JB等 (2013) COSMOS研究 前瞻性队列 (N=6279) 与未使用磷结合剂相比，无论是单独使用钙剂，SV，镧剂还是联合使用其中任意两种磷结合剂，均明显降低患者的全因死亡率 × Sophie A Ja