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国家环境保护总局 新化学物质申报表 受理号： 受理时间： Ⅰ、申报单位名称： Ⅱ、申报物质名称： Ⅲ、物质类别： □有唯一、确定分子结构的物质　 □无唯一、确定分子结构的物质　 □聚合物 Ⅳ、申报声明 我声明， (1) 同意将所申报物质列入中国现有化学物质名录，并严格遵守《新化学物质环境管理办法》的规定； (2) 所提交的申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人的权益，如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果； (3) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致； (4) 同意按照新化学物质环境管理登记证要求，在核准量的范围内进行生产或进口。 申报单位法人代表(签字)： 申报单位盖章 申报日期： Ⅴ、申报类型： □一般申报 □系列申报 □联合申报 □简化申报 Ⅵ、活动类型： □生产　拟生产日期：　　　　　　　　 □进口　拟进口日期：　　　　　 　　　　　　 　 预计生产地：　　　　　　　　　　　 预计进口口岸：　　　　　　　　　　　 　申报生产量(吨/年)：　　　　 　　　 申报进口量(吨/年)：　 　　　 　 Ⅶ、完成表中要求数据测试机构名称清单： 机构名称 测试项目 资质证明的页数 Ⅷ、申报资料清单： 全部申报材料共　　页，附件共　　份 附件名称 附件序号 对应栏目序号 附件页数 第一部分 申报单位及申报物质标识信息 1、申报单位概况 1.1 申报单位全称 中文： 英文： 1.2 申报单位地址： 1.3 申报单位互联网址： 1.4 联系人 姓名： 电话： 传真： 电子邮件： 移动号码： 邮政地址(含邮编)： 其他联系方法： 1.5 申报单位情况描述：  2、申报物质标识 2.1 申报物质化学名(□保密) 英文：　　 中文：　　 2.2 申报物质类名 英文： 中文： 2.3 其他名称： 2.4 美国化学文摘社(CAS)登记号(□保密)： 2.5 申报物质外观描述： 2.6 分子式(□保密)： 2.7 分子量： 2.8 其他名录的收录情况 国家或地区 名录名称 申报物质在该名录中的登记号 备注 2.9 聚合物信息(□保密)(以附件形式提供) 2.10 分子结构(□保密)： 2.11 杂质(□保密) 杂质名称 分子量 CAS号 最大百分比含量(%) 2.13 副产物(□保密) 副产物名称 分子量 CAS号 2.13 添加物(□保密) 添加物名称 CAS号 性质 含量 添加物的作用 2.14 禁配物 禁配物名称 CAS号 与申报物质接触或混合的后果 2.15 光谱数据(□保密) 　　□紫外　　□红外　　□核磁共振　　□质谱　　□HPLC　　□GC　　□其他　　 　　 3、申报物质检测方法描述(□保密) ： 4、申报物质生产工艺流程(□保密) ： 5、申报物质用途及暴露情况 5.1 申报物质的上市商品名称： 5.2 申报物质上市商品形式 (□保密) □纯物质 □制品　 浓度(单位) 　　　　 □混合物 浓度(单位)　　　 5.3 预期应用领域： □工业 □农业 □日用 □手工业 □科学研究 □其他 　　　　　　　　　　 5.4 申报物质可能的最终去向： □水体 □大气 □土壤 □处置 □回收利用 □其他 　　　　　　　　　　 5.5 使用或生产申报物质工作环境的暴露浓度估计： 5.6 作业暴露人数的估计： 5.7 环境中申报物质的暴露浓度估计：　 5.8 公众暴露人数的估计： 5.9申报物质的主要用途(□保密)： 5.10申报物质的功能和期望效果(□保密)： 5.11 使用申报物质时的技术步骤(□保密)：