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固体废物专业处置单位排放污染物基本信息申报表 （试行） 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 北京市环境保护局 制 填报要求 固体废物专业处置单位，包括垃圾处理场、危险废物集中处置厂、医疗废物集中处置厂和其他固体废物专业处置单位等应填报本表。 排污单位投入生产、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写《排放污染物动态申报表》，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。 本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《生产工艺示意图》可绘制后上传（word、jpg格式）；填报纸质报表的如内容较多可另附页。 本表中含有“□”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。 排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充的材料。 填报说明 【】/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。 6.[报出日期]：填报报表报出日期。 表1企业基本情况 北京市 区(县) 乡、镇及街(道、路) 号 2.曾用名 3.所在流域 4.中心经度 o ˊ 5.中心纬度 o ˊ ▲6.联系人 ▲7.电话/传真 8.电子邮件 ▲9.通讯地址 ▲10.邮政编码 ▲11.投运日期 年 月 日 12.开户行 13.帐号 ▲14.固体废物集中处置厂类型 危险废物集中处置厂□ 垃圾处理场□ 医疗废物集中处置厂□ 其他固体废物专业处置单位□ 15. 所属工业开发区 ▲16.单位类别 □ ▲17.登记注册 类型 □□□ ▲18.隶属关系 □ ▲19.锅炉数（台） ▲20.锅炉总蒸吨数 ▲21. 工业炉窑数 （座） ▲22. 环路位置 □ 环内 ▲23. 污水治理设施数（套） ▲24.废气治理设施数（套） ▲25.废气排口数量 ▲26.废水排口数量 27.危险废物经营许可证编号 ▲28.总占地面积 （平方米） ▲29.是否重点污染源 国家级□ 省 级□ 地市级□ 否 □ 主要产品基本信息 原辅材料基本信息 ▲30.主要产品名称 ▲31.计量单位 ▲32.设计年产量 33.主要原辅材料名称 34.计量单位 35.设计用耗量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表2：污染物排放在线自动监控设施基本情况 1.编号 2.自动监控设施名称 3.规格型号 4.类别 5.监测项目 6.投入使用时间 7.运行费用 （万元/年） 8.备注 ⑴ 表3：主要处理处置废物基本情况（单位：吨） 1.废物种类 ▲2.废物名称 3．废物来源 ▲4．设计 年处理量 设计处理量分类 5.焚烧 6.堆肥 7.中间处理 8.综合利用 9.填埋 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ 备注：1、表内指标关系：5+6+7+8+9≥4。2、废物来源：包括工业、医疗、其他。 表4：填埋处置设施特性 垃圾填埋场认定级别：Ⅰ级□ Ⅱ级□ Ⅲ级□ Ⅳ级□ 1.设施类型 2.设计处理量(吨/日) 3.设施容量 （立方米） 填埋场设施组成 4.防渗结构 5.渗滤液收集 6.渗滤液处理 7.填埋气收集 8.填埋气处理 ⑴安全填埋 无防渗措施□ 天然防渗□ 压实粘土衬层□ 单层HDPE衬层□ 双层HDPE衬层□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ ⑵卫生填埋 无防渗措施□ 天然防渗□ 压实粘土衬层□ 单层HDPE衬层□ 双层HD