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《放射诊疗许可证》校验申请表 申 请 单 位： 许 可 项 目： 校 验 项 目： 申 请 日 期： 十堰市卫生和计划生育委员会制 单位 负责人 地址 联系电话 放射诊疗许可证号 取得时间 放射诊疗许可项目 放射诊疗校验项目 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 (一式两份) 1、放射诊疗许可校验申请表 2、放射诊疗许可校验申请公函（以正式公函形式提交） 3、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件 4、有效的《医疗机构执业许可证》复印件 5、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明 6、在用放射诊疗设备情况一览表 7、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明复印件 8、工作场所年度防护检测报告（一年内） 9、在用CT等诊断设备有效的状态检测报告（两年内） 10、在用放射治疗设备有效的状态检测报告（一年内） 11、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书 卫生行政部门审查 意见 经办人（签字）