腹腔高压与危重病ppt课件.pptVIP

腹腔高压与危重病;腹腔高压相关概念;IAH/ACS;IAH 分级;危重病人IAP水平;分类;原发性ACS;继发性ACS;复发性ACS;6个国家13个ICU前瞻性多中心研究 －Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):;;生存/死亡病人的腹腔压力; IAH ? ACS 发病率;腹腔压力 0-9mm Hg: 细胞因子释放 毛细血管渗漏 第三间隙液体增多 静脉回流和前负荷减少 Ridings Surg Forum. 1994 早期影响颅内压和脑灌注 Bloomfield Crit Care Med 1997;腹壁灌注减少 42% Diebel Am Surg 1992 小肠和腹腔内脏器血流明显减少 组织局部酸中毒和氧自由基损伤 Schwatre Anesthesiology 2004 Deibel Trauma 1992 肠道细菌易位 Eleftheriadis World J Surg 1996 Deibel J Trauma 1997;血液动力学恶化: 静脉回心血量明显减少 心输出量和内脏灌注明显降低 外周血管阻力, CVP, PAWP增加 肺功能: 肺顺应性、潮气量明显降低 气道压力增加、高碳酸血症、低氧血症 Ridings et al ;16-25mm Hg: 肠道缺血 肠粘膜血供下降至 61% -Deibel et al 肠道局部酸中毒-Timmer , Ivatury et al 肾功能障碍: 少尿、无尿等 脑灌注障碍 脑灌注减少、颅内压增高; 血液动力学紊乱；酸中毒、高碳酸血症 低氧血症进一步加重；无尿 腹腔动脉血供仅剩58%；肠系膜上动脉39% 肾动脉30% Barnes, AM J Physiol 1985 腹壁血供减少80% Deibel et al 血液动力学、氧合及通气功能难以维持 ;腹腔高压对器官功能的影响;IAH的原因与结果;连续腹腔压力监测 优化全身组织灌注，维护器官功能 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 对顽固的腹腔高压（ refractory IAH）迅速手术减压.;IAH/ACS：如何维持良好的组织灌注？;1、用什么能反映组织灌注？; 胸腔内压力增高直接导致反应心脏充盈的压力监测指标如CVP和肺动脉契压（PAWP） “错误”升高，形成误导 以常规的CVP、PAWP指导液体治疗致病人容量不足，脏器一直处于缺血状态直接增加死亡率 ;大鼠腹腔压力与CVP的关系;0;腹腔高压对监测指标的影响;Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP;腹腔灌注压（APP）;肾脏滤过梯度Renal filtration gradient (FG);;RAF decreased by 34% whereas RPP decreased only by 12% RFG decreased by 42% at 30 mm Hg IAP;Intensive Care Med (2008) 34:707–713;IAH/ACS时组织灌注监测;2、IAH/ACS：如何液体治疗？;IAH/ACS的液体治疗建议; 高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力 早期使用升压药物 维持腹腔灌注压 60 mm Hg ; ;Restoration of adequate intravascular volume must precede institution of vasoactive medications to avoid visceral malperfusion and acidosis. The use of such medications may facilitate restoration of both abdominal and systemic perfusion with lower resuscitation fluid volumes than have been traditionally required, thus reducing the risk of overresuscitation and secondary ACS ;APP可提示预后的指标，如果保守治疗不能维持APP在50－60mmHg，提示需要开腹减压;确定特定的目标和终点，然后滴定治疗到终点 根据对全身和局部灌注指标的监测评价调整治疗;增加腹壁顺应性 －镇静、镇痛 肌松 －体位 减少腹腔内容物 －胃肠减压，灌肠，