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糖尿病肾病诊治的新进展;1. 流行病和发病机理研究 2. 诊断 3.危险因子 4. 预防策略和治疗 ;流行病和发病机理 ;糖尿病肾病（diabetic nephropathy) 即糖尿病肾小球硬化症，涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过异常。 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高;据中华医学会肾脏病学分会(1999) 统计： 我国的需要进行血液透析患者中糖尿病肾 病（DN）患者 仅次于肾小球肾炎 ，高据第 二位 （13.5%） ;在美国的同类型研究中 我们注意到 对于需要透析治疗病人的原始诊断中： ;糖尿病肾病约占糖尿病的 1/3 在 2001年, 41,312 位糖尿病患者因合并终末期肾病开始接受治疗 2001年用于治疗肾衰的花费是$228 亿;多个系统的不同基因多态性 持续性高糖 肾脏血流动力学改变 细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质 氧化应激: Oxidative Stress ;高血糖;糖尿病;;2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况;诊断 ;临床诊断需综合分析，全面评价，主要包括： 临床 病理 免疫病理分析 并发症;晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。;DM病史数年（常在6～10年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h） 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR) ACR意义相当于AER，敏感性90％，特异性84％，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol ;T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80％确诊 T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断 T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 肾影缩小相对出现晚 高血压难控制且对盐特别敏感 贫血出现较早 ;肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色 膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变 肥胖相关性肾病:无结节性病变 轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白; DN合并肾脏病变，可能是DN或非糖尿病性肾脏病变(NDRD) NDRD 肾活检证实 比例为10～85％，平均20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ） 病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如狼疮性肾炎（LN）、乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、淀粉样肾病（RA）等也可见 ; NDRD临床表现 明显血尿及管型，病史＜10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清Ⅳ型胶原水平增高不明显;2型糖尿病肾活检指征;正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变） 间质病变 33% 典型糖尿病肾病 26%;糖尿病肾病 69% 非糖尿病肾病（肾炎） 13% 肾小球正常 18% 从人口统计学、临床和实验资料无法区分;典型糖尿病肾病 22% 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28% 非糖尿病肾病 49%;糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28% 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50% （IgA肾病、紫癜肾） 非糖尿病肾病 22% （膜性肾病、微小病变各2例）; 基底膜增厚 系膜基质增多 足突融合 无电子致密物沉积 ; 常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点 ;危险因子分析;高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性;1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋