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高级别胶质瘤治疗指南 背 景 神经胶质瘤是颅内最常见的原发性神经上皮肿瘤，通常依照其病理组织学类型分为低级别胶质瘤（LGG，WHOⅠ级和Ⅱ级）和高级别胶质瘤（HGG，WHOⅢ级和Ⅳ级）， 发病率约占CNS原发肿瘤的40%～50％。 CNS原发肿瘤年发病率约为3～4人/万人。 2008年，全美统计新发原发性脑和其他神经系统肿瘤约21810人，估计将有13070人因此而死亡。 WHO III级（间变性星形细胞瘤，AA）和WHO IV级（胶质母细胞瘤，GBM）是成人最常见的原发脑肿瘤，占所有癌症相关性死亡的2.3％。 GBM占所有胶质瘤的50％以上，高峰年龄45～55岁。 尽管LGG和HGG在生物学行为、临床表现和结局有本质区别，但目前主要的治疗模式均为手术加术后放射治疗、化学治疗等综合治疗。 NCCN，National Comprehensive Cancer Network，非营利性学术团体，每年修订推出各学科的肿瘤治疗临床实践指南。 背 景 背 景 遵照循证医学原则，推荐结论多源于RCT或Meta分析。 大部分RCT来自于RTOG、EORTC、NCIC等大型机构的注册研究。 指南更新－－－高级别胶质瘤篇 对于AA,AO,AOA推荐术后放疗±化疗（category 2B for AA and category 1 for AO），辅助化疗方案推荐为TMZ（5/28）或亚硝脲类。如果1P19Q缺失，建议继续化疗。 放疗CTV包括术区＋强化边界外延3cm，删除以往全部FLAIR或T2像边界。 专门增加了复发/挽救性治疗部分，其中AA和AO的复发/挽救性治疗增加了贝伐单抗＋伊立替康。 手术原则 手术原则 手术指导原则 最大程度切除术 最小手术死亡率 精确诊断 外科手术包括切除手术和组织活检，对于所有胶质瘤的治疗策略均有重要意义。 通过外科手术①获得足够的标本用于病理分析和诊断，②通过切除肿瘤减少肿瘤负荷，③降低颅高压，改善临床症状，④还可以通过手术为局部化学治疗、内放射治疗或基因治疗创造条件。 目前仍没有一级循证医学证据（Class I）来证明手术切除范围对胶质瘤生存期的影响。 现有文献分析标明，最大程度的手术切除，无论对LGG,HGG均能延长生存期。 肿瘤切除程度达到95%以上可以明显提高患者生存期。 肿瘤切除98％以上中位生存期13M(8.8M)。 如何确定肿瘤范围 普遍认为，患者年龄和组织病理学类型是影响预后的确定性因素，部分文献认为，手术切除范围、肿瘤部位和个体神经功能伤残状态（KPS）对预后也有影响意义。 NCCN指南认为：高级别星形细胞瘤最重要的预后因素是病理类型，年龄，KPS，并发症类型及其持续时间和肿瘤切除程度。 外科手术同样可以改善复发性高级别星形细胞瘤的结局。 活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性、靶区选择等因素影响仍存在误诊率。 一项关于开颅手术切除比较立体定向活检治疗老年人HGG的随机对照研究显示（2003），开颅手术切除（包括全切除和次全切除）比立体定向活检可获得2.757倍的中位生存期（95% CI 1.004–7.568，p＝0.049），但总收益有限，并且两者的恶化进展时间无明显差异。 活检的相关致残因素为：基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病及手术当天的高血糖症。致残率为3.5％，致死率为0.7％，均与穿刺引起的出血有关。 MRI T1增强扫描是CNS诊断的金标准。 为明确手术切除程度，推荐在手术后24～72h内复查MRI。 通过对胶质瘤术后早期MRI的研究显示，术区周边环形强化主要与以下因素有关①局部血脑屏障破坏；②肉芽组织增生；③血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注。手术后72h内复查MRI可以降低假阳性率。 BCNU Wafer Gliadel Wafer为一种白色至灰白色的一角硬币大小的薄膜，包含生物可降解聚合物聚苯丙生20（Prolifeprosan 20）和7.7mg卡莫司汀（carmustine，BCNU）。 BCNU Wafer 新型药物传递系统 物理包裹 硅胶胶囊包裹的避孕药物 水溶性聚合物的化学结合 Gliadel Wafer 脂质体传递系统 Gliadel Wafer超过70%于21天内分解释放BCNU，1年后影像学仍见残迹。 一般建议剂量：每次高级别胶质瘤术后的瘤腔内植入8片。如空间不够，则尽可能以最大能植入的片数植入。不建议超过8片。 2000年6月，14个国家38个癌治疗中心，双盲、安慰剂RCT Ⅲ期临床研究 中，共240例行第一次手术切除高级别胶质瘤成年男性和女性患者于放疗后2周随机接受植