疑难病例讨论911张闻珊课件.ppt

—— 一例4岁食管破裂致脓胸 疑难病例讨论 探讨如何评估、加强营养支持 探讨如何做好小儿人工气道护理 探讨管道的固定 讨论的目的 病情介绍 护理重难点 治疗经过 疑难病例 讨论的目的 病情介绍 护理重难点 治疗经过 疑难病例 病情简介 姓名：张闻珊 性别：女 年龄：4岁 入院时间：2013年12月14日 诊断： 1.食管破裂并右侧急性脓胸； 2.肺部感染； 3.胸部闭合性损伤； 4.腹部闭合性损伤-胰腺挫伤？ 5.全身多处软组织伤； 6.低蛋白血症； 入院经过 入院情况 以“外伤致胸腹部疼痛12小时”为主诉就诊于我院急诊，疼痛呈持续性，无恶心、呕吐，入院1小时前疼痛加剧，伴异常哭闹，伴发热、呕吐胃内容物，T38.4℃，以“胸腹部闭合性损伤——胰腺损伤待排”收住普外三A，受伤以来精神、睡眠较差，小便正常，大便未解。 查体 T 38℃，HR 171次/min， 神清，颜面部 、腰部等全身多处打痕、瘀斑、局部肿胀，左颈、左胸壁扪及皮下气肿，双侧胸壁轻压痛；腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，其余无特殊。 入院经过 辅助检查 血RT：WBC 16.0×109/L ， NE 81.7% ， HGB 137g/L ， PLT 389×109/L 急诊生化：K 3.51mmol/L 血淀粉酶：937U/L ↑ 腹部彩超：未见明显异常 胸腹联合CT：双侧胸腔积液 特殊情况 外伤原因为母亲暴力鞭打，平素均有暴力殴打史 “头孢替安”预防感染 禁食、补液、营养支持 发热予物理降温 入院后治疗 讨论的目的 病情介绍 护理重难点 治疗经过 疑难病例 治疗经过 治疗经过 治疗经过 目前情况 伤口：颈部切口、气切伤口已愈合；胸腔闭式引流 管已拔除，无胸闷、呼吸困难等不适； 饮食：空肠造瘘仍百普力950ml每日50ml/h ； 经口进软食，无不适； 体温：未再发热； 痰液：量少，能自行咳出； 静脉给药：停止 讨论的目的 病情介绍 护理重难点 治疗经过 疑难病例 入院至今存在的护理问题 护理难点 V.S. 小儿人工气道的特点 人工气道 护理难度高，任何微小细节的不足均可造成严重后果 如何预防人工气道相关的窒息 小儿呼吸道敏感性相对较高，腺体分泌旺盛，不合理的吸痰反而会刺激腺体分泌，甚至诱发气道痉挛 小儿人工气道的护理提倡： 集束化护理 + 细节护理 营养支持 How To Find A Balance？ 判断营养的指标：体重、身高、血浆蛋白含量 体脂肪厚度 严格禁食 营养支持 营养支持 严格禁食的同时通过静脉补充营养； 术后尽早通过空肠造瘘进行肠内高营养治疗恢复肠道功能 （同时胃肠减压）； 监测血浆蛋白的浓度，必要时经静脉途径补充蛋白； 复查食道造影，把握经口进食的时机 自发性食管破裂患者由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，禁食、禁水时间较长 胸腔闭式引流管固定 胸腔闭式引流管固定 研究表明： 几种固定管道的方法 1.分叉交织法 几种固定管道的方法 2、螺旋法 几种固定管道的方法 3、高举平台法 几种固定管道的方法 4、覆盖法 适用于： 耻骨联合上膀胱穿刺置管 中心静脉导管 血滤导管 几种固定管道的方法 5.其他 5.其他 几种固定管道的方法 相关知识 疑难病例 食管破裂 定义：是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。 病因：1.刀枪伤及火器伤及食管； 2.胸部钝挫伤； 3.误吞异物刺破食管，食管镜检查误伤等； 4.剧烈呕吐或其他因素使腹内及食管内压力急剧增加时； 临床表现： 早期：突发胸痛或上腹部疼痛，向肩背部放射，并有发热、气 促及呼吸困难等。 后期：与损伤部位有关 胸段食管破裂时表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛，穿孔进入胸 膜腔后可引起液气胸，因而可有患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状 食管破裂 凶险之处： 1.容易误诊、漏诊。 2.本病病死率与