脑卒中静脉溶栓经验及病例分享ppt课件.pptx

病例分享 —— 超早期脑梗死静脉溶栓 病例1 患者程士忠 男 73岁 主诉：右侧肢体活动不灵、语言不利2小时 病史： 发病时间 2016.4.17 9：00 到院时间 2016.4.17 11：00 既往高血压10年，未规律服药；戒烟10年，不饮酒 查体：BP151/89mmHg,运动性失语，右侧中枢性面瘫，伸舌右偏，右侧肌力1级，右侧巴氏征未引出。NIHSS评分15分 头CT腔隙性脑梗塞，未见新发梗塞及出血 血常规：正常。 血生化：肝功、肾功、离子、血糖正常。 凝血：正常 ECG:窦性心律，T波异常 头CT:未见新发梗塞及出血 溶栓治疗 开始溶栓时间 ：2016.4.17 11:30 DNT:25分钟 剂量：rtPA 0.9mg/kg 体重72kg 6.48mg 静推1分钟 58.32mg静点60分钟 其他：羟乙基淀粉、依达拉奉、可定 监测血压≤185/110mmHg NIHSS评分 溶栓2h NIHSS评分3分,BP160/100mmHg, 无头痛恶心呕吐 溶栓开始后24h评估 头CT：左侧基底节区点片状低密度 BP164/105mmHg NIHSS 3分 无出血转化，口服阿司匹林 溶栓后50h,出现右侧肢体活动不灵，头CT同前，症状持续20分钟，完全恢复正常。给予双联抗血小板治疗 溶栓后7天评估 BP135/80mmHg NIHSS 1分 溶栓后8天出院 NIHSS 1分 血压正常 溶栓后7天评估 辅助检查 生化:TC 4.62mmol/l LDL 2.12mmol/l HDL 0.88 mmol/l HCY 23.6 umol/l 颈动脉彩超：动脉硬化，左侧颈动脉斑块形成（狭窄27%） TCD：动脉硬化 心脏彩超：主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减低 急性脑梗死静脉溶栓路径 是否属于适应症? 1. 年龄≥18岁 2. 发病4.5小时以内 3. 诊断为缺血性卒中，具有明确的神经功能缺损 4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血 5. 患者或家属签署知情同意书   是否存在禁忌症? 禁忌症（3小时内） 病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血 既往有脑出血史 近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 正在应用抗凝药（INR1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者 血小板计数100×109/L 溶栓前随机血糖2.2mmol/L或22.2mmol/L 降压治疗后血压仍高于180/110mmHg 脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3） 卒中发作时有癫痫 妊娠，月经期 额外的禁忌症（3-4.5小时内） 年龄80岁 严重的卒中（NIHSS20分） 既往卒中史合并糖尿病史 口服抗凝药物，不论INR 爱通立®溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍17 正常或接近正常 转归较好 病情无变化 转归较差 严重残疾或死亡 无早期颅内出血致病情恶化 早期颅内出血致病情恶化 每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率) 17. Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390. 是否在3或4.5小时内? 发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日 时 分   患者到达医院时间: 日 时 分 头颅CT时间： 日 时 分 知情同意书签署时间： 日 时 分 rtPA开始时间： 日 时 分 患者体重： Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高） 静脉溶栓前 1. 确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）检查 2. 向患者及家属交代病情，签知情同意 3. 溶栓前评估：血压 mmHg ；NIHSS 评分 静脉溶栓及2h内评估 1. 溶栓医嘱： 阿替普酶（0.9mg/kg) 10％静推，其余泵点 1h 测血压 30 次 备注：q15min×2h，其后 q60min×22h 2. 溶栓开始后 2h 评估：