临床医学外科学3腹外疝.pptVIP

二．鉴别诊断 1．睾丸鞘膜积液： （1）肿块完全在阴囊内，其上是可以清楚地摸 到；而斜疝在体外摸不到肿块的上界，肿 块有柄蒂通入腹腔深处。 （2）透光试验阳性。 （3）睾丸鞘膜积液在积液中扪及睾丸；斜疝在 肿块后方扪及睾丸。 2．交通性鞘膜积液： 挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积 可以逐渐缩小。 3．精索鞘膜积液： 肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可 见肿块移动。 4．隐睾： 阴囊内睾丸缺如。 5．急性肠梗阻： 诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。应检查 腹部和腹股沟。 三．治疗 （一）非手术治疗 1．非外科手术治疗指征： （1）一岁以内婴儿：可以绷带压迫内环。 （2）老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手 术者：疝气带。 2．嵌顿性疝原则上应急症手术，有以下情 况，手技复位指征： （1）肿块大、病史长，估计腹壁缺损较大而疝环 较松者； （2）嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显， 也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征； （3）老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠襻 尚未绞窄坏死者。 （二）手术治疗 禁忌：慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱 水、妊娠等腹腔压力增高时。 手术方法为： 传统的疝修补术 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术 1. 传统疝修补术 手术的基本原则： 疝囊高位结扎： 疝修补：加强或修补腹股沟管的前壁　　　　或后壁 疝成形术：应用自体组织或修补材料  （1）．疝囊高位结扎术： 适应征： 婴幼儿 绞窄性肠梗阻因肠坏死而．局部有严重感染 手术方式： 　显露疝囊颈，高位结扎或贯穿缝合，然后切除疝囊，防止内脏进入疝囊 包括：内环修补； 腹股沟壁修补――前 壁∕ 后壁修补。 Ferguson氏法：加强腹股沟管前壁 在精索前方，将腹内肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝。 (2). 疝修补术： (2). 疝修补术： 加强腹股沟管后壁 Bassini氏法： 在精索后方，把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。 适用：斜疝、直疝。 Halsted氏法：加强后壁 精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索移动至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 适用：老年人后壁薄弱者。 (2). 疝修补术： (2). 疝修补术： Mcvay氏法：加强后壁 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨韧带上 适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝。 (2). 疝修补术： Shouldice法：加强后壁 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开达内环，然后两叶重叠缝合，即先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，再造内环；余同Bassini手术 以上四种后壁修补法适用于腹横筋膜已经哆开、松驰、腹股沟管后壁较为薄弱的病人。Mcvay多用于大的斜疝，复发疝、直疝 (3). 疝成形术 用自体同侧腹直肌前鞘瓣、阔筋膜以及人造材料等加强薄弱部分或填补缺损。 适用：巨大的腹股沟斜疝、直疝、腹股沟管后壁严重缺损、周围组织纤弱，难以修补者。 2.　无张力疝修补术 （tension-free hernioplasty) 手术：分离出疝囊后，将疝囊内翻入腹腔，将充填物（Marlex 网）充填疝环的缺损，后壁加用补片 优点：修补无张力，无牵涉痛，节省手术时间 3. 经腹腔镜疝修补术 经腹膜前法 完全腹膜外法 经腹腔内法 单纯疝环缝合法：用钉或缝线缩小内环 从内部用补片加强腹壁 （三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则： 1．需急症手术以解除梗阻：防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。 2．必要的术前准备：纠正水电酸碱平衡、输血。 3．手术的关键在于正确判断肠管（疝内容物） 的生命力， 根据病情确定处理方法。 （1）根据肠管的色泽、弹性、刺激后有无蠕动、 相应的肠系膜内有无动脉搏动，判断肠管的 生机。 ? 肠管有生机未坏死――按易复性疝处理。 ? 判断生机不明――系膜根部封闭、热盐水覆 盖、肠管暂回腹腔；肠管变红、蠕动恢复、 系膜动脉搏动恢复、则回纳腹腔，否则按肠 坏死处理。 ? 肠坏死――一期切除吻合，加疝囊高位结扎术。 不作疝修补术。 （2）绞窄物为大网膜应予以切除。 4. 嵌顿性疝手术处理注意： ①如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不仅