医学研究重症护理（急性中毒消化系统出血）ppt课件.ppt

（1）呕血与黑便 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色 失血性周围循环衰竭 与出血量与出血速度相关 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡 氮质血症 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显 上消化道出血合并发热 一般不超过38.50C，可持续3~5天。 由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。 上消化道出血的体征 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷 皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆 实验室及其它检查 一般检查： 周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间 *生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功 *胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描 *吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管 上消化道出血诊断与鉴别诊断 出血病因和部位的诊断 出血量的估计 出血是否停止的判定 出血程度的分级 鉴别诊断 危重指标 上消化道出血的鉴别诊断 咯血 假性的呕血与黑便 大出血短时间内出现周围循环衰竭征象——重症急性出血坏死性胰腺炎、 ----宫外孕、 -----自发性或创伤性脾破裂、 ------动脉瘤破裂等 出血病因和部位的诊断 仔细询问病史 ----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ ----有无嗜酒、服药史？ ----有无诱因？ 根据临床表现初步估计病因和部位 根据临床表现初步估计病因和部位 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？ 伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？ 出血量的估计 根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量20ml， 粪便潜血试验 （+） 出血量50~70ml 可见黑便 出血量500~1000ml 柏油样便 出血量﹤400ml 无症状 出血量﹥500ml 头晕\乏力\心悸\BP↓ 出血量的估计 胃内存血﹥ 300ml 呕血 暗红﹥咖啡色量 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC ↓50% 尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血﹥1000 出血是否停止的判定 下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠 反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进， ！出血未止 Hb、RBC压积持续↓ ！出血未止 大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外， 可能！出血未止 治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复 出血已止 上消化道出血的治疗原则 补充血容量—纠正休克 止血 病因治疗 治疗措施——一般治疗 卧床休息，安静，保暖 严密观察生命体征——T、P、R、尿量 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息 大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平） 治疗措施——补充血容量 输液或/+输血 输液——晶体液与胶体液 输血指征：HGB60g/L，收缩压12kPa，HR120次/分 输血目标：提高RBC压积到40% 注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿 治疗措施——止血 药物止血 内镜下止血 三腔二