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围手术期的体温管理 暨南大学附属第一医院麻醉科 郑志雄 体温的生理调节 信号传入（温度感受器 ） 外周：温觉、冷觉 中枢：下丘脑、脑干、网状结构和脊髓 中枢神经调控 丘脑：散热中枢、产热中枢 传出反应（外周效应器） 温度变化不大：血管 温度变化较大：汗腺、肌肉 中心体温（内脏温度）：37.0 + 0.2 ℃ 调定点学说 低体温指中心体温低于 36.0（或36.0 -36.5 ℃） 围手术期的体温 麻醉及手术均易引起体温下降 1. 麻醉用药的影响 全身麻醉 全麻的第1小时内，中心温度下降 0.5-1.5℃（再分配性低温） 直接扩张周围血管，抑制体温调节中的血管 收缩作用，使动静脉短路开放 使代谢率降低20-30% 中心至外周的温度阶差 （2-4 ℃ ） 显著降低血管收缩和寒战的阈值 脊髓和硬膜外麻醉 血管扩张 降低血管收缩和寒战的阈值 阻滞温度感受器特别是冷的感受器信号向中枢的传送 被阻滞的节段血管收缩和寒战反应被抑制，因此寒战反应的最大敏感性下降，体温调节防御能力也削弱 中心的低温却伴随着皮肤温度的升高 ，有时病人会发抖而不感觉冷 2. 环境的影响 手术室的温度一般在18-25℃ 病人热量丧失的方式 传导：直接接触，在散热中仅占小部分 病人发热时，冰袋、冰帽降温 对流：手术室的空气流速仅为20 cm/s，与 传导相比，热损失也很轻微。在装 有层流装置的手术室中热量散失增多 辐射：主要的散热方式。四肢的表面积较大， 在体温调节中起重要作用 蒸发：外界温度大于体内温度—发汗 通过手术伤口蒸发的热量有时较多 3. 手术的影响 手术时间 体表、体腔的暴露，水分的蒸发 大量的液体冲洗胸、腹腔 出血休克 4.大量的液体或血液输入 成人静脉每输入1000ml环境温度下液体或每输入200ml 4℃血液，中心体温约降低0.25℃ 低温对机体的影响 1. 增加心血管并发症 直接抑制窦房结功能，减慢传导，心率、心输出量降低 去甲肾上腺素升高 血管收缩，外周阻力增加，血液粘稠度增高，心脏负担增加 中心体温降低1.5℃，心动过速和心脏疾病的发生率增加4倍 术中低温的患者围手术期心血管不良事件发生率增加3倍 2. 影响凝血功能 降低血小板功能，降低凝血因子活性，出血时间延长 低体温可明显增加手术出血量 临床研究表明，在关节置换手术中，浅低温的病人，失血量明显增加达30% 在英国，积极的围手术期体温保护被视为减少病人输注库血的一种有效的方法 3. 麻醉苏醒延迟 低温使肝血流减少，药物在肝脏的代谢减慢 体温降低时，麻醉药的代谢及排泄均延长，麻醉药的抑制作用增强，作用时间延长，病人苏醒延迟，在麻醉恢复室的停留时间延长 低体温病人（34.8+0.6 ℃）平均出麻醉恢复室时间较正常体温病人（36.7+0.6 ℃）延长40分钟 4. 增加伤口感染率和延长住院时间 即使轻度的低体温也可直接损害免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧杀伤作用，并减少多核白细胞向感染部位的移动 减少皮肤的血流和氧供 伤口抗感染能力下降，伤口感染率增加 有研究表明：接受结、直肠手术病人如果术中体温降低1.9℃，其感染率为19%，而正常体温组病人的感染率仅为6%。同时低体温组的平均住院时间延长2.6天，即使那些没有伤口感染的低体温病人，出院时间也延长2天 常用的体温监测方式 核心部位的温度较机体其他部位稳定且高，中心温度的监测（如鼓室膜、肺动脉、食道、鼻咽等）常用于术中低温的监测，预防保温过度，及发现恶性高热 皮肤表面的温度监测常用于评价血管舒缩的程度 虽然皮肤温度较核心温度低，通过一些合适部位的调整，也可反映核心温度 常用的体温监测仪 水银体温计 临床上最常用的一种体温表，置于口腔、腋下或肛门 管理不便，在麻醉、手术中基本不用 红外线体温计 用于鼓膜的温度测定，反应速度快，与中心温度有较好的相关性 探头为一次性，并且只能间断测定不能连续观察 液晶温度计 贴于体表，只显示皮肤温度，与中心温度有一定误差 电子温度计 探头可置于腋下、鼻腔或需要测温的部位，可作即时、连续的测定，临床常用 如置于食管、直肠，更能反映中心温度 防止体温降低的护理措施 1. 做好患者的保暖措施 术