重症患者营养支持的实施呼吸科课件.pptx

重症患者营养支持的实施欧阳彬中山大学附属第一医院重症患者营养支持的实施 重症患者营养支持原则 病例分析重症患者营养支持原则1. 评估病情：决定热卡供给、营养时机与途径2. 关注营养底物对重症患者机体的影响3. 根据重症患者器官功能调整营养供给4. 监测营养的耐受情况、营养的并发症及营养的效果，调整、优化营养方案1. 评估病情 ---决定热卡供给量、营养时机、营养途径 1） 营养不良状态评估 2） 营养不良风险评估 3） 病情评估营养不良状态评估动态营养评定指标静态营养评定指标 体重 脂肪存储量：三头肌皮褶厚度 骨骼肌存储量：臂肌围、肌酐/身高指数 内脏蛋白存储量：白蛋白、转铁蛋白、 视黄醇结合蛋白及甲状腺结合前白蛋白 免疫功能测定：迟发型皮肤超敏反应、 总淋巴细胞计数、补体水平测定 体重 氮平衡 电解质平衡重症患者的营养评估以上指标均不可信，只能依赖 SGA（主观整体评估）营养风险评定营养风险评分方法（NRS 2002）Clinical Nutrition,2003;22:415-421评分≥3分，被认为有营养风险存在病情评估：1）决定热卡供给量对于重症患者，评估热卡耐受较测定热卡消耗更重要（热卡不足加重营养不良，热卡过多直接加重病情）以“容许性低热卡”（ 25kcal/kg.d）概念取代“热卡消耗多少补多少” 和“静脉高营养” 的观念避免“overfeeding(过度喂养) ”或“underfeeding ”代谢支持的热卡供给原则允许性低热卡: 25 kcal/kg.d目标热卡：30-35 kcal/kg.d根据病情轻重调节评估病情：2）决定营养途径 尽可能肠内营养 肠外营养：只在肠内营养禁忌（ 肠梗阻、肠穿孔、肠出血、严重腹腔高压等）或肠内营养不能满足营养需求时（ 食欲差、消化吸收差）辅助评估病情：3）决定营养时机2009年6月ASPEN指南肠内营养应在入ICU48-72小时内开始血流动力学不稳定时，首先复苏肠外营养的时机 1. 如果患者存在营养不良，又无法进行肠内营养，复苏后立即开始肠外营养 2. 如果患者无营养不良，只有发生营养不良的风险，无法EN或EN量不足，何时开始PN？？？2009年8月ESPEN指南说 所有3天内不可能正常进食、又无法进行EN的患者，应该在 24 – 48 小时内加用肠外营养（C）重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养时，肠外营养应等待7天后再给（E）2009年6月ASPEN指南说4640例ICU患者，随机归入早期肠外营养和延迟肠外营养组两组在给予早期肠内营养的基础上，分别在入ICU 48小时内或第8天开始肠外营养2007年 8月-2010年11月，7个ICU，NRS?3，BMI17有营养风险而无营养不良的患者该研究隐藏的局限与缺陷局限在无营养不良的重症患者BMI17的排除，BMI30的占18-20%排除了二次入ICU的重症患者NRS 3分约占45%，NRS 4分占37%，合82%ICU平均停留3-4天该研究的警示 在无营养不良的重症患者， NRS 3分- 4分，早期积极PN不一定获益 短期内病情、ICU平均停留3-4天能恢复的重症患者，早期积极PN不一定获益选择营养底物的种类及量1） 糖2） 脂肪3） 氨基酸1）糖 葡萄糖: 主要能源物质，4 kcal/g 果糖：每日最大量1000ml，副作用乳酸? 转化糖：由等量的葡萄糖与果糖混合制成 成人常用量每日250～1000ml 注射用果糖过量使用可引起严重的酸中毒，故不推荐肠外营养中替代葡萄糖。 过量输入可引起肢体水肿和肺水肿。 滴速过快（≥1g/kg/hr）可引起乳酸性酸中毒、高尿酸血症以及脂代谢异常。缓慢静脉滴注，以不超过0.5g/kg/hr为宜（50kg, 25g/h即10%果糖250ml)）。 遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用。 肾功能不全者、有酸中毒倾向以及高尿酸血症患者慎用。B低血糖A高血糖C血糖波动重症患者与血糖相关的死亡风险因素↑死亡 血糖10mmol/l 血糖3.9mmol/l开始干预治疗 维持血糖7.8-10.0mmol/l或略低 推荐不要将血糖维持在6.1mmol/l血糖靶值营养支持与血糖控制1. 外源性葡萄糖输入 150-300g/day，根据血糖控制情况调节2. 增加脂肪供能比例，占非蛋白热卡的30-40%3. 减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min4. 使用外源性胰岛素5. 严密监测血糖Q1h-6h6. 如有可能，利用肠内营养，使用含果糖、缓释淀粉、MUFA的高血糖专用配方，如瑞代、益力佳SR、伊力佳2. 脂肪乳剂 Battistella（1997）： 59例创伤患者，随机归入大豆油PN组或无脂肪乳组，营养10天，结果： 大豆油PN组感染率增高，机械通气时间延长，ICU停留时间延长，住院时间