剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与重复剖宫产ppt课件.pptVIP

剖宫产术后再次妊娠的 阴道分娩与重复剖宫产;南京总医院2014年疤痕子宫分娩情况;概述;瘢痕子宫在再次妊娠或分娩期易发生破裂，是再次妊娠危及母婴生命的严重并发症之一，是再次剖宫产的主要原因与指征。 剖宫产后VBAC试产的成功率为50%~85%。 当产妇前次剖宫产指征是难产、产程停滞或头盆不称等原因时,一部分研究认为其VBAC成功率不变,而也有研究认为其VBAC成功率下降。;VBAC不良结局;结论： 疤痕子宫再次阴道分娩的围产期绝对风险较低，但是其风险仍明显高于选择性剖宫产。 N Engl J Med, Vol. 351, No. 25, Dec 16, 2004;研究设计：荟萃分析（回顾性观察研究） 结果：21个研究（含2 282 922例分析） 随剖宫产分娩增加，子宫切除，输血，粘连，手术损伤增加 1次剖宫产 前置胎盘发生率10/1000 3次剖宫产 前置胎盘发生率28/1000 前置胎盘和既往无剖宫产史 胎盘植入风险3.3-4% 前置胎盘和≥3次剖宫产率 胎盘植入风险50-67% 前置胎盘和既往无剖宫产史 子宫切除风险0.7-4% 前置胎盘和≥3次剖宫产率 子宫切除风险50-67% ;咨询;剖宫产术后1年后开始妊娠是较安全的 术后8-10年以上妊娠者，子宫破裂风险明显增加 ----------现代妇产科进展，2013 ，12（22）：975-979;VBAC自然临产并不增加子宫破裂的风险； 伴有宫颈条件成熟的引产，也不增加子宫破裂风险， 而宫颈条件不成熟的引产可以增加子宫破裂的风险； 有过阴道分娩史的疤痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风险降低。;发现子宫破裂，在18分钟内分娩，新生儿脐血PH值正常，5分钟Agpar评分大于7 发现子宫破裂到胎儿娩出超过30分钟，引起新生儿长期不良结局;Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus;VBAC的适应证;VBAC的禁忌证; 8．试产失败或出现先兆子宫破裂。 9．高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。 10．患者拒绝试产。 11．不具备抢救急症患者的条件。 12．孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤痕出现缺陷．或下段厚薄不均．子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。;影响VBAC的可能因素;5、危险性的过分强调：医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师作为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心；产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。 6、医患关系紧张：近年来，由于人们对分娩结局的期望值过高。再加上医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员为降低风险率，尊重病人的选择权益，对产妇及其家属的剖宫产要求均接受。;7、手术技术的提高：医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇痛技术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。不少人认为剖宫产较顺产更快速轻松，从而选择再次剖宫产。 8、计划生育政策：社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行，因单次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比阴道分娩高，使大多数人能够且乐意承担。 ;提高VBAC的相关因素;6.体重适当　 美国哥伦比亚大学Juhasz, Gabor等对1996年1月～ 2000年12月1213例适宜VBAC病例进行前瞻性研究，按孕前体重指数BMI分为四组： 20, 20–26, 26–29, 和29 , 各组VBAC成功率分别为 83.1%, 79.9%, 69.3%和 68.2%。 另外，孕期增重40磅者，VBAC成功率为79.1%，而40磅者则为66.8%。;子宫破裂;苏州市立医院： 2010年-2012年 分???总数 41403例 疤痕子宫 4115例 子宫破裂 26例（ 完全破裂6例不全破裂20例） 26例子宫破裂中，23例疤痕子宫（占疤痕子宫0.56%）;高危因素;分娩间隔时间；剖宫产术后2年内分娩，子宫破裂风高。Bujold等研究了1527例不同分娩间隔时间的剖宫产后VBAC产妇的结局,发现子宫破裂发生率如下:12个月为4·8%;12~24个月为2·7%;24~36个月为0·9%;36个月为0·9%; 剖宫产术后1年后开始妊娠是较安全的，但术后8-10年以上妊娠者，子宫破裂风险明显增加（现代妇产科进展，2013 ，12） 催产素引产或用前列腺素促宫颈成熟：据研究子宫破裂催产素组为2%, PG组2.9%, 两者都用为4.5%。