急腹症鉴别诊断与临床思维ppt课件_2.ppt

现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重-——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。