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HAP/VAP的起始充分治疗 ;HAP：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。;2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期;05年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准;使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC 10. 0 ×109 / L)；体温 37. 5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。;临床诊断：符合下述两条之一 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X 线显示肺部有炎性浸润性病变 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症) 继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或 新病变。;下呼吸道感染占医院获得性感染比例;医院下呼吸道感染发生的危险因素;HAP发生的危险因素;MDR感染的危险因素;临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位;发病时间对病原菌构成的影响;13 David R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.;影响HAP致病原的因素  机械通气与抗生素治疗史;15 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008; 18(8) :1051-1056。;15 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008; 18(8) :1051-1056。;敏 感 率 (%);大肠埃希菌的 ESBLs检出率为55.0％;肺炎克雷伯菌的 ESBLs检出率45.1％;奇异变形杆菌的 ESBLs检出率16.4％;敏 感 率 (%); 1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. 17 Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604.;ATS关于HAP起始经验性治疗的建议要点;起始经验性治疗前应考虑的因素;单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较;2005年ATS/IDSA指南抗生素经验性治疗成人剂量—晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者;ATS 关???HAP抗菌药物疗程的观点;2006年亚洲HAP工作组抗生素经验性起始治疗策略;亚洲HAP工作组一致同意 抗生素经验性起始治疗应持续7~14天；目前指南认为大多数VAP患者接受恰当抗生素治疗的最初6天内能够获得良好的临床反应。 如果存在多重耐药菌感染，如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产ESBL革兰阴性杆菌等，疗程可以达到14天。 在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗;降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) ;根据当地微生物学数据、医疗费用、 设施条件和处方限制等因素选择具体药物 是否具有多重耐药菌感染的危险因素 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染 危险因素的患者，起始治疗应包括对MRSA 和铜绿假单胞菌敏感的抗生素 起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素 了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用 恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程 考虑抗生素毒性以及“附加损害”;低风险HAP患者 非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素； 或 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 高风险HAP患者 经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌 及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或β 内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 + 氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应 用万古霉素 根据病原学检测结果进行降阶梯治疗;选用何种抗生素？是否需要联合用药？ 充分覆盖所有可能的致病菌 良好的组织分布 延缓耐药性的发生 尽量避免近期使用过的抗菌药物 联合用药应发挥协同作用、避免毒性叠加;*所有患者接受机械通气的时间?7 天，且已经接受过抗生素治疗。;可能的病原菌;可能的病原菌;可能的病原菌;2