镇痛药课件_2.pptVIP

第十七章 镇痛药 ;[基本要求] 掌握吗啡的体内过程、药理作用、临床应用、不良反应、急性中毒与禁忌症，可待因、哌替啶和纳洛酮的临床应用。 了解阿片受体的分型、吗啡的作用机制，以及癌前的镇痛治疗、阿片类和甲基苯丙胺滥用。 ; ;; 阿片受体分布及功能 丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质---阿片受体分布高,与疼痛刺激传入、痛觉的整和及感受有关 边缘系统、蓝斑核---情绪与精神活动 延脑孤束核---呼吸与咳嗽 脑干极后区、迷走神经背核---胃肠活动; 现已发现与阿片生物碱作用相似的肽类有20多种，统称为内源性阿片样肽或内阿片肽，其分布除中枢神经系统外，外周如胃、小肠、外分泌腺、肾上腺髓质及神经丛等也有分布。当机体有伤痛刺激时，内源性阿片肽被释放出来以对抗疼痛。 ;疼痛产生过程与抗痛机制;作用机制;;;;［药理作用］ ;;(3)抑制呼吸： 　　治疗量的吗啡即可抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，并抑制呼吸调节中枢。使呼吸频率变慢、潮气量降低，剂量增大则作用增强。;;2.兴奋平滑肌 (1)胃肠道： 兴奋胃肠道平滑肌和括约肌，引起痉挛，使胃排空和推进性肠蠕动减弱； 抑制消化液分泌； 抑制中枢，使患者便意迟钝，最终引起便秘。;(2)胆道： 治疗量可引起胆道平滑肌和括约肌收缩，胆道和胆囊内压升高，引起上腹不适甚至胆绞痛。 (3)其他平滑肌： 治疗量增强子宫平滑肌张力，延长产程，影 响分娩；增强膀胱括约肌张力，导致尿潴 留； 大剂量时可收缩支气管平滑肌，加重呼吸困 难。 ;3.心血管系统 扩血管，引起直立性低血压，其降压作用与吗啡的促组胺释放，扩张血管有关；也与吗啡作用于孤束核阿片受体，使中枢交感神经张力下降有关。 抑制呼吸，使体内CO2升高，引起脑血管扩张和脑血流量增加，颅内压升高。 4.免疫系统 阿片类药对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。 有证据表明长期药物滥用者机体免疫功能低下，易患感染性疾病。 ;［作用机制］ μ、δ、κ受体属于G蛋白偶联受体。 吗啡激动阿片受体后，通过G蛋白抑制腺苷酸环化酶，降低细胞内cAMP水平； 或影响与G蛋白偶联的离子通道的活性，如激活K+通道、抑制电压门控Ca2+通道，使膜电位超极化。 ;［临床应用］ （1）镇痛 对各种疼痛均有效，通常短期应用于其他镇痛药无效的急性锐痛； 对急性心肌梗死引起的剧烈疼痛，不仅可止痛，还能减轻患者焦虑情绪和心脏负担。 对内脏绞痛应与解痉药阿托品合用。;（2）心源性哮喘 抑制呼吸中枢，降低其对CO2的敏感性，使急促的浅表呼吸得以缓解； 可扩血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷； 其镇静作用可消除患者的紧张情绪，降低氧耗。 和强心苷、氨茶碱、呋塞米等综合治疗。 （3）止泻 急、慢性消耗性腹泻。 细菌感染者应同时应用抗生素。 ;［不良反应］ ;［禁忌症］ ;可待因 codeine（甲基吗啡） ;　　第二节　人工合成镇痛药 一、阿片受体激动药 哌替啶（度冷丁） ［药动学］ 口服易吸收，生物利用度为52%，故临床常采用注射给药。 血浆结合率约60%，t1/2约3 h。 主要在肝脏代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，去甲哌替啶的t1/2可长达15-20 h。;［药理作用］ 主要兴奋μ受体，作用性质与吗啡相似，效价强度约为吗啡的1/10。 有显著的M受体阻断作用；其代谢产物去甲哌替啶具有中枢兴奋作用，产生幻觉甚至惊厥。 1.中枢神经系统 　　镇痛强度弱，治疗剂量具有镇静和抑制呼吸作用；兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ），催吐；无镇咳作用；可成瘾；可增加前庭器官的敏感性，产生眩晕。 ;;［临床应用］ 1.各种剧烈疼痛 对各种疼痛均有效，如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌痛。新生儿对哌替啶的呼吸抑制非常敏感，故产前2～4 h禁用。 2.麻醉前给药及人工冬眠 其镇静作用可消除或缓解病人对手术的紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。与氯丙嗪、异丙嗪等组成人工冬眠合剂。 3.心源性哮喘和肺水肿的辅助治疗 机制同吗啡，但疗效不如吗啡。 ;［不良反应与禁忌症］ 头晕、出汗、恶心、呕吐、心悸及体位性低血压等。 用量过大可抑制呼吸 偶尔出现震颤、反射亢进甚至惊厥等中枢兴奋症状；对出现中枢兴奋症状的中毒患者，除应用纳洛酮外，还应配合使用巴比妥类药物。 长期连续用药易成瘾。 支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤者禁用。 禁止与单胺氧化酶抑制剂合用。 ;芬太尼 (fentanyl) 为强效镇痛药，镇痛效力是吗啡的80倍。 起效快，持续时间短，t1/2约1-2h。 镇痛剂量时对呼吸抑制作用轻，成瘾性小。 与氟哌利多合用产生“神经松弛镇痛”效果，适用于某些小手术或医疗检查。 可用于各种剧痛。 ; 美沙酮 (methadone) 药理作用性质同吗啡，但作用