经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题ppt课件.ppt

经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题; 现在有人认为风心病病人少了，事实上城市里 MS是少了，但农村仍有大量病人。又因为有些医生 害怕PBMV的风险而不敢做，会做PBMV的医生适应症 又卡得太紧，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通过 二尖瓣困难。左房大的又怕穿房间隔困难，左房小 的又怕穿破。结果行PBMV的病人越来越少。会做 PBMV的医生也就少了。我看这就是PBMV的现状。要 改变这一局面，让更多的病人受益，就要让更多的 医生能安全地、容易地、恰当地施行PBMV才是出 路。为了这一目的特介绍有关PBMV的个人体会，希 望对大家有所帮助。;一、 掌握PBMV操作技巧，避免合并症发生;2、心房间隔穿刺术;2、心房间隔穿刺术;2、心房间隔穿刺术;“井”字定位法;“井”字定位法的优点------该方法则不管左或 右房增大情况如何，卵圆窝的位置如何变异 均能准确找到卵圆窝进行穿刺。;病例一: 左房影右下移位;病例二：左肺不张致心脏左移;注意事项: ⑴穿刺时针的角度和弯度也很重要。如左房明 显大则穿刺针应较直，针尖转至左后60o～90o。 如右房明显大则穿刺针应较弯，针尖转至左后 30o～45o。 ;⑵如遇穿刺针不能在卵圆窝固定无法穿刺 时，可将针尖露出房鞘管外1～2毫米有利于 穿刺。如遇穿刺针已达左房而推送房鞘管有 困难时，可将针尖转向左后30o，（因左心房 在水平面是扁圆形，前后径小，左右径大， 转向左余地大较安全）。再将鞘管与穿刺针 一并送入左房，但要掌握深度，只要鞘管尖 越过房间隔1厘米左右即可，不可太深。 ;⑶鞘管抵达左房后，应再冒烟，以确认鞘管 在左房，心包腔无造影剂。万一发生心房穿 孔，病人无心包压塞症状，可严密观察。一 旦有压塞症状要及时心包穿刺引流。但如扩 张管或球囊管引起穿孔，则要一边引流一边 急送外科手术。;3、球囊通过二尖瓣口 我们3000多例无一例不能通过二尖瓣口，并且大多数费时很短，仅数秒至数分钟。我们的体会是在不顺利时要根据每一具体病人来调整二尖瓣钢丝的弯度，一般只需使球囊指向左，稍向前下即可。当球囊前端出现上下摆动，即表明已在瓣口，只要在球囊向下摆动时，快速小幅??向前推送即可。术者要掌握调整二尖瓣钢丝的方法，恰当的弯度是通过二尖瓣的关键。特殊困难时可用我们设计的二尖瓣引导钢丝.;;4、如何选择球囊直径及恰当把握扩张终点： 现在大家都倾向于使用逐步扩张法，而不用过 去的公式计算球囊直径进行一步到位的扩张方法， 因为那样将瓣叶撕裂的可能性会明显增加，易产生 重度MR的严重后果。 成人一般先用20-22mm直径球囊扩张，以后视效 果逐步增加，每次增加液体0.5-1.0ml。或不加，重 复扩。;扩张终点的把握: 1、左心房压力下降至正常或接近正常（18mmHg），或二尖瓣跨瓣压差明显下降。 2、舒张期杂音消失或明显减弱，或出现收缩期杂音。 3、较大球囊从左室退回左房。 ; 三点综合考虑，在不发生MR或MR加重的前提下 进行扩张，千万不要强求完美，否则也将产生严 重返流。故一旦左房压一度下降而在继续扩张中 又复上升，特别是左房收缩压（V波）升高时即应 终止。如发生MR，患者无不适，S1还存在，超声 MR未达重度，可不必急于外科手术。如患者出现 呼吸困难、血压下降则须尽快外科处理。 ;5、超声引导PBMV;;5.1、超声引导下穿刺心房间隔;5.2超声引导下球囊通过二尖瓣口 遇到困难时可借助超声调整球囊管的方 向，使之顺利通过 5.3超声引导指导下对扩张终点的把握 既可观察到瓣口是否扩开，又可监测有 无返流，对防止重度MR具有无可取代的作 用。 ;二、PBMV 疗效观察;PBMV即刻疗效： 大量的研究结果显示，PBMV可产生即刻的血流动力学改善，二尖瓣口面积增加，跨瓣压、左房压及肺动脉压下降，心输出量增加，运动耐量增加，生活质量提高。由于减轻了左房血液淤滞，可降低血栓栓塞的危险。在评价术后疗效时，运动耐量也很重要，一般可用登楼来判断。;PBMV远期疗效： 据大组病例报道，远期生存率80%—90%。 广东省心研所128例15年以上随访，总生存率90.68%， 再狭窄率5年、10年、15年以上分别为25.78%、32.81%、 40.62%但心功能维持在Ⅰ—Ⅱ级水平分别为81.25%、 74.21%、66.41%.与再狭窄率不相符。是否解剖瓣口与功能 瓣口有差异。我建议对此类患者负荷后再测瓣口或许可得到 正确评价。江西省人民医院报道38例15-19年随访，长期生 存率为97.7%，再狭窄率为31.6%,15年心功能维持Ⅰ—Ⅱ级 水平者占76.3%，结果相似。PBMV后再狭窄者如心衰症状复 发，或阵发性房颤发作频繁，可考