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局麻药中毒井郁陌局麻药中毒●发生机制、常见原因●临床表现●鉴别诊断●抢救流程2015/05/03一、概述?㈠ 局麻药中毒的概念?　血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药中毒。?㈡局麻药全身毒性反应发生率　约1万例周围神经阻滞中有15～20例，约1万例椎管内麻醉中有4例。??㈢常见原因　局麻药使用过量，药物误入血管内，注射部位血运丰富导致吸收过快，个体对局麻药超敏等。?2015/05/03强布比卡因 罗哌卡因（左旋布比卡因） 毒性强度利多卡因 普鲁卡因 氯普鲁卡因 弱二、常用局麻药毒性强度?如图示：层级越高，毒性越强2015/05/03强布比卡因 罗哌卡因（左旋布比卡因） 毒性强度利多卡因 普鲁卡因 氯普鲁卡因 弱二、常用局麻药毒性强度注意：㈠利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量?㈡布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药·布比卡因的麻醉性能强而且持续时间久。?·布比卡因的心血管毒性反应较难纠正，一旦出现了严重的心血管毒 性反应后复苏就比较困难。?2015/05/03三、局麻药中毒临床表现2015/05/032015/05/032015/05/032015/05/032015/05/032015/05/032015/05/032015/05/032015/05/032015/05/032015/05/032015/05/03美国局部麻醉与疼痛医学协会2015/05/032015/05/032015/05/03 2009年Anesthesiology，Mazoit等人在缓冲液摇瓶实验中发现，长链脂肪乳剂结合局麻药的能力是中长链脂肪乳剂的 2.5倍。 长链?VS?中长链脂肪乳剂，有更好的复苏后血流动力学 2015/05/032015/05/032015/05/03总结：脂肪乳剂是治疗局麻药全身毒性的特效药长链脂肪乳剂可能更为优先肾上腺素小剂量是正确选择脂肪乳剂Bolus后肾上腺素0.1mg是合适的(徐旭仲教授原创供稿 新青年麻醉论坛专用)2015/05/03四、流行病学与危险因素 据多数资料报道，严重毒性（惊厥伴或不伴心脏事件）在硬膜外镇痛发生率约为1:10000，外周神经阻滞约1:1000。 尽管资料提示了风险，但其中有许多混淆因素，需要进行仔细评估，例如，脊麻后血管舒张反应和严重低血压可致心搏骤停。硬膜外麻醉后即刻出现心脏骤停，也可能因颈和或胸自主神经信号被阻断造成严重交感神经阻滞导致。2015/05/03四、流行病学与危险因素 多数的惊厥后心搏骤停被认为是由于局麻药直接注入血管或从周围组织吸收所致的全身毒性引起的。 当药物直接注入血管时，症状会在几分钟内出现；而当从周围组织中吸收时，症状可能会延迟至数分钟甚至数小时出现。 2015/05/03四、流行病学与危险因素 大多数研究是在大型医院，但许多局麻药毒性病例出现在诊所或门诊手术中心，且局麻药的注射常由非麻醉医生实施。这会造成局麻药相关并发症误诊或漏报。 抽脂术的肿胀麻醉中利多卡因的毒性曾造成数例致命。近来，含局麻药乳膏的风险也有报道，这是因为局麻药被应用在大面积的皮肤，尤其是皮肤又被封闭的敷料（如玻璃纸）包裹时，可被全身吸收导致血药浓度达到中毒水平。 由于一些特殊患者局麻药毒性的风险高，使用剂量应相应减少，如虚弱或重病患者、小儿、老年人、肝脏疾患和/或心血管病患者。2015/05/03五、病例材料病例1?①女性，84岁，ASA3级，拟经腋路臂丛神经阻滞下行挛缩松解术。?②1%罗哌卡因40ml，注毕15min后患者诉头晕，随即意识消失、全身抽搐，2min后患者心电图出现室性早搏、严重窦缓至心搏停止、常规心肺复苏无效。?③给予20%脂肪乳剂首剂100ml加持续输注200ml（10ml／min），当总量达到200ml（4ml／kg）时心率恢复。?④病人转入IUC三小时后拔管，没有遗留任何神经系统缺陷。随后的检查未发现心梗或肺栓塞的证据。2015/05/03五、病例材料病例2?①中年男性，采用布比卡因和罗哌卡因行臂丛神经阻滞。?②用药几分钟后病人发生心搏骤停。经过20min的标准化心肺脑复苏（CPCR）处理，包括多次电除颤和多次静脉注射肾上腺素、阿托品、胺碘酮以及加压素等，病人仍然处于心跳停止状态，心电图显示间断有室速和室颤波形。?③静脉注射100ml浓度为20%的脂肪乳后，心电图上迅速观察到了病人心脏的一次跳动，随后迅速恢复正常节律和血压。?④继续以0.5ml／kg.min的速度注射脂肪乳剂2小时，病人在3小时后拔出气管导管，苏醒后未遗留任何神经系统缺陷。2015/05/03病例3?①男性，18岁，55kg，拟在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。②硬膜外穿刺点T11~12，试验量2%的利多卡因4ml，无全脊髓麻醉征象