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新进展：生物蛋白胶或生物栓封堵术 近期疗效满意，成功率在 70%~74% 生物栓封堵治疗的病例，成功率近90％ 最大的优势在于低侵入性、没有肛门失禁之虞 失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响 肛瘘手术原则 Eliminate Fistula 切除感染灶 上皮化瘘管 Preserve Sphincter Function 保护肛门功能 肛瘘扩大手术与节制手术 对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价手术治疗的价值、可能获得的治疗效果！ 力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点——患者的最大利益，医生对结果的可控性！ “带瘘生存”,可作为一个原则加以选择, 不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。 直肠与肛管的解剖结构 直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫） 肛管末端的血管结缔组织 直肠 肛乳头 齿状线 肛管 传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。 现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位 国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（anal cushions） 一、痔的概念： 痔的成因 静脉曲张理论？（单发及右前位多发） ---18世纪。痔静脉扩张非病理现象：组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。 痔静脉“淤血”无科学根据： 一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。 一门静脉高压患者痔的发病率并不高。 肛垫下移理论 ---1963年Stelzner ---1975年Thomson ---粘膜下静脉窝曲折叠—静脉倒流 痔病的发病机理 肛垫下移理论： 血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。 支持结构：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，导致肛垫下移。 粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。 静脉曲张理论： 血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。 支持结构：未提及。 粘膜：未提及。 肛垫下移学说示意图 凡正式文件均需由总经理根据文件内容和性质阅签后，由行政部文员分送承办部门阅办，重要文件应呈送董事长亲自阅批后分送承办部门阅办。 直肠肛管解剖 齿状线 胚胎时期内、外胚层的交界处 其上下血管、神经、淋巴来源均不同 肛垫的概念 位于直肠肛管结合处－直肠肛管移行区（痔区）。环状，由血管、结缔组织和弹性组织以及Treitz肌构成。右前、右后、左前三部分，封闭后呈“Y”形沟缝。 作用：协助括约肌封闭肛门。 对肛垫的进一步认识导致了痔的发病原因和治疗的更新。 Treitz肌 形成网络状结构残绕制静脉丛，构成支持性框架，将肛垫固定于内括约肌。 主要功能：防止肛垫滑脱。 Treitz肌：厚约1~3mm,随年龄增长而增厚，20岁后即趋稳定；30岁后始退化，断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少；老年退行变性，有突出肛管腔的趋势。 直肠肛管周围间隙 直肠肛管疾病（肛裂） 肛裂： 是齿线以下肛管皮肤层小溃疡。 方向与肛管纵轴平行。 好发于肛管后正中线上，少数在前正中线，位于两侧的极少。 多发生于青、中年人。 直肠肛管疾病（肛裂） 肛裂的病因： 1、解剖因素：肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，坚硬伸缩性差，且肛门后方承受压力大，所以后正中易受损伤。 2、外伤：主要是便秘引起，大便干燥损伤皮肤。 3、感染：齿线附近的慢性炎症如肛窦炎等。 直肠肛管疾病（肛裂） 肛裂的临床表现： 1、疼痛：周期性发作，有间歇期，排便时较剧烈，便后消失。较典型的肛裂疼痛周期。 2、便秘：因便秘引起肛裂，又因疼痛不愿排便，形成恶性循环，肛裂加重。 3、便血：新鲜血迹，便时滴血。 4、前哨痔、肛裂、肥大乳头（肛乳头和肛门瓣水肿形成），称为肛裂三联征。 直肠肛管疾病（肛裂） 肛裂的诊断： 1、询问病史，有排便疼痛，典型的疼痛间歇期和疼痛周期。 2、局部检查有典型的肛裂“三联征”。 3、不能作直肠指检和肛门镜检查。 直肠肛管疾病（肛裂） 肛裂的治疗： 1、保持大便通畅。 2、局部坐浴。排便前后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁。 3、肛管扩张：在局麻下完成，扩张后坐浴。 4、手术治疗：肛裂切除、内括约肌切断。 直肠肛管疾病（直肠肛管周围脓肿） 肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染并形成脓肿。 病