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球后注射罗哌卡因致短暂性失明案例分析 眼科：王红霞 2011.10.14 内 容 球后注射 病历介绍 原因分析 并发症 注意事项 球后注射是眼科常用的一项护理技术操作，在临床多用于治疗眼球后部疾病,青光眼急性发作时降低眼压及内眼手术术前麻醉等, 但此项操作难度大、专科性强、有一定的危险性。 组织 静脉高压 腓肠肌泵损伤 毛细血管扩 淤血 缺氧 个案介绍 患者,女, 65岁,主因左眼间断性胀痛、视物不清2年，加重半天于2011年4月12日10时入院，2年来患者无明显诱因出现间断性右眼眼痛、视物不清，每次发作均在当地医院给予“甘露醇”静点后缓解，3年前右眼因青光眼行激光治疗。 入院时检查:视力右眼0.4、左眼0.25，眼压右眼15mmHg、左眼61.75mmHg，双眼眼球运动正常，左眼重度混合充血,角膜轻度水肿、前房极浅，瞳孔轻度散大，对光反应不明显，晶体混浊，眼底模糊可见视乳头色略淡，可见网膜色红。诊断:左眼急性闭角青光眼，右眼虹膜激光打孔术后。 经过点眼、口服等综合降眼压处理，眼压仍然很高，遵医嘱给予罗哌卡因3ml左球后注射。注射半小时后患者主诉左眼上睑不能抬起，左眼看不见。立即通知主管医师和上级主任医师，检查患者左眼提上睑肌功能消失，眼球向各方向运动受限，视力无光感，瞳孔散大，光反应消失，眼压较前降低，眼部其它所见同前, 眼底与治疗前无特殊改变。 急 救 遵医嘱按摩左眼球15分钟、给予每小时吸入10分钟的95%氧与5%二氧化碳混合气体，氧流量为2~3L/分；50%葡萄糖100ml+维生素C2.0快速静点；5%葡萄糖250ml+复合辅酶200u；红花黄色素氯化钠100ml静点。1小时后检查左眼视力光感，再次按摩左眼球15分钟，半小时后视力指数/半尺，视力逐渐增加，3小时后视力0.25，恢复到入院水平。患者主诉有复视，继续观察，于第二天患者复视消失。 按摩方法：将5*7cm纱布对折放在眼睑表面, 用手掌的小鱼际肌按压后放松片刻，即按压7~8秒，放松2~3秒，交替进行，同时进行心理护理，有意识的应用沟通交流技巧消除患者的紧张、恐惧等不良情志,使其积极配合治疗和护理。 由于患者突然发生一眼失明，患者很难接受这一现实，易产生极度恐惧、多疑等心理反应,通过沟通让患者相信医护人员，并告知患者球后注射时出现过一过性黑蒙，是球后注射的并发症，多数能够恢复的。在按摩过程中，多与患者沟通与交流，给予安慰和鼓励, 转移患者注意力，减轻其紧张与恐惧心理。 原因分析 球后注射是一项难度高、风险大的技术操作,它的优点在于快速准确地将药物作用于局部,避免了全身应用的副作用。但球后注射有许多不良反应： 视网膜中央动脉阻塞是一种严重的不良反应,尽管偶发少见,仍值得重视和警惕；其次球后注射麻醉剂时，麻醉剂意外进人视神经鞘内，并经视交叉也可到达对侧视神经引起对侧视神经传导的完全阻滞，而产生黑朦。另外，眶尖是供应眼部血管、神经和肌肉集中的部位,是眼眶与颅脑直接相通的地方。当球后注射药物剂量多时，造成药物堆积在眶尖部，可引起眶尖综合征。 典型的眶尖综合征表现:患眼向各个方向眼球运动受限或眼球固定,上睑下垂,调节麻痹, 瞳孔散大,下睑皮肤麻木和视力下降或丧失等。本病例患者有患眼上睑下垂，眼球黑朦。 球后注射时，常嘱患者向内上方注视，但这种传统的向内上方注视时的眼球位置不仅使视神经接近注射针头，而且延展了视神经鞘，使注射针头更易刺入视神经鞘内。 要正确认识眼部解剖，正常人眼球位于眼眶前半部的球筋膜内，眼眶深度平均值在46.9~47.9 mm，赤道部在角膜缘平面之后（垂距）10 mm。眼眶深度为4cm~5cm,视神经穿出底部视神经孔进入颅内神经孔前约1cm处,分布有睫状神经节和眼动脉。 眼眶骨壁有以下主要结构： 视神经管： 视神经、 眼动脉通过 眶上裂: 第III、IV、VI脑神经、第V脑神经第一支、眼上静脉通过 眶下裂：第V脑神经第二支、眶下神经、眶下静脉通过 眶上切迹：第V脑神经第一支、眶上神经通过 眶下孔：第V脑神经第二支、眶下神经通过 眼球外肌 上睑提肌levator palpebrae superioris 上斜肌superior obliquus m. 上直肌superior rectus m. 下直肌inferior rectus m. 外直肌lateral rectus m. 内直肌medial rectus m. 下斜肌inferior oblicuus m. 眼的动脉 颈内动脉 眼动脉 视网膜中央动脉 视网膜鼻侧上小动脉 视网膜鼻侧下小动脉 视网膜颞侧上小动脉 视