大气污染防止法样式第3.DOC

様式第３ 一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 平成　　年　　月　　日 　坂井市長　様 届出者　氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　大気汚染防止法第１８条第１項（第１８条第３項、第１８条の２第１項）の規定により、一般粉じん発生施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場 の名称 ※整理番号 工場又は事業場 の所在地 ※受理年月日 平成　　年　　月　　日 一般粉じん発生施設の種類 ※施設番号 一般粉じん発生施設の構造並びに使用及び管理の方法 別紙１から別紙４のとおり。 ※審査結果 ※備考 備考　１　一般粉じん発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第２に掲げる項番号及び名称を記載すること。 ２　※印の欄には、記載しないこと。 ３　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ５　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 別紙１ 一般粉じん発生施設（コークス炉）の構造並びに使用及び管理の方法 工場又は事業場に おける施設番号 名称及び型式 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 規模 原料の処理能力（ｔ／日）別紙２ 一般粉じん発生施設（堆積場）の構造並びに使用及び管理の方法 工場又は事業場に おける施設番号 名称及び型式 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 規模 面　　　　　　　積（ｍ２） 堆積能力（ｔ） 堆積物の種類、性状及び通常 の年間延べ堆積量（ｔ／年）別紙３ 一般粉じん発生施設（コンベア）の構造並びに使用及び管理の方法 工場又は事業場に おける施設番号 名称及び型式 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 規模 ベルト幅（cm）又は バケット内容積（ｍ３） 単基の長さ（ｍ）×基数 ベルト又はバケットの速度 （ｍ／分） 運搬能力（ｔ／ｈ） 運搬物の種類、性状及び通常の 月間運搬量（ｔ／月） 使用及び管理の方法 コンベアがその中に設置されている建築物の概要 集じん機 集じん機の種類?型式 集じん機効率（％） 送風機の原動機出力 （ｋＷ） 散水 装置の種類?型式 装置の能力（ｍ３／ｈ） 運搬量当たりの散水量 （ｌ／ｔ） 防じんカバーの設置状況 その他 方法 備考　１　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 ２　その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。 ３　一般粉じん発生施設及び一般粉じんの処理又は防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。 別紙４ 一般粉じん発生施設（破砕機?摩砕機?ふるい）の構造並びに使用及び管理の方法 工場又は事業場に おける施設番号 名称及び型式 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 規模 原動機の定格出力（ｋＷ） 処理能力（ｔ／ｈ） 処理対象物の種類及び通常の 月間処理量（ｔ／月） 使用及び管理の方法 破砕機、摩砕機又はふるい がその中に設置されて いる建築物の概要 集じん機 集じん機の種類?型式 集じん機効率（％） 送風機の原動機出力 （ｋＷ） 散水 装置の種類?型式 装置の能力（ｍ３／ｈ） 処理量当たりの散水量（ｌ／ｔ） 防じんカバーの設置状況 その他 方法 備考　１　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年