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许嘉鸿 副主任医师 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎的概念 Infective endocarditis, IE 为心脏内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的微生物感染，常伴赘生物形成 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 心瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜 感染性心内膜炎的分类 根据病情和病程： 急性（Acute infective endocarditis、AIE ） 亚急性（Subacute infective endocarditis、SIE ） 根据瓣膜性质和部位： 自体瓣膜性心内膜炎(Native valve endocarditis、NVE) 人工瓣膜性心内膜炎(Prosthtic valve endocarditis、PVE) 右心瓣膜性心内膜炎（Right heart infective endocarditis、RHIE） AIE临床特征 中毒症状明显 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁移多见 病原体主要为金黄色葡萄球菌 SIE临床特征 中毒症状轻 病程数周至数月 感染迁移少见 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 NVE临床特征 病因： 约3/4的患者具有基础心脏病。 链球菌占65％，葡萄球菌占25％ ，其他如革兰阴性杆菌、厌氧球菌和肠球菌渐增多 NVE临床特征 亚急性： 草绿色链球菌 其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌等 急性者： 金黄色葡萄球菌 其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌 PVE临床特征 早期： 主要由表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌引起。 晚期： RHIE临床特征 主要见于静脉滥用药物者 金黄色葡萄球菌致病多见 大多累及正常瓣膜 发病机制 亚急性： 1、血流动力学改变、内膜损伤 2、非细菌性血栓性心内膜病变 3、短暂性菌血症 4、细菌感染无菌性赘生物 发病机制 急性: 1、主要累及正常心瓣膜, 主动脉常受累 2、病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 发病机制 赘生物： 1、常位于流经病变的血流下方 2、高速血流经病变冲击血流下方导致心脏或血管内膜损伤 3、心脏瓣膜关闭不全较狭窄多见 基础心血管病发生IE危险性 高度危险性 1、既往有IE病史 2、人工心脏瓣膜 3、紫绀型先心病 4、主闭、主狭 5、二闭 6、VSD、PDA 7、主动脉缩窄 8、心内手术后残留异常 中低危险性 1、二脱伴二闭 2、二狭 3、肺动脉狭窄 4、老年退行性瓣膜病 5、ASD 6、心脏起搏器 7、二叶主动脉 8、三尖瓣病变 病理变化 主要在心内膜形成大小不一的赘生物 1、心内感染和局部扩散 2、赘生物碎片脱落致栓塞 3、血源性播散 4、免疫系统激活 临床表现 症状：多数在细菌感染2周以内发病 1 、发热 最常见表现，其特点为： ①多呈弛张热；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盗汗； ④肌肉关节痛多见 但应注意下列病人可无发热： ①心、肝或肾衰者；②老年人；③正在或近期使用过抗生素者；④病原体毒力较弱时。 临床表现 2、 其他全身表现： 乏力、不适、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。 急性者可有高热寒战，突发心力衰竭。 临床表现 心脏受累表现： 新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变 －最具特征性 心力衰竭 心律失常 临床表现 血管损害表现： 栓塞 瘀点、瘀斑 指（趾）甲下线状出血 Janeway损害 临床表现 免疫反应表现： Osler结节 Roth斑 其他：杵状指（趾）、脾肿大、关节痛 并发症 动脉栓塞： 亚临床型动脉栓塞多见。常见于脑、脾、肾等部位。肺栓塞也不少见。 并发症 脾大：见于30％的病程＞6周者 贫血： 较常见，程度不一，主要由于感染抑制骨髓所致，多见于SIE 并发症 心脏损害： 充血性心力衰竭（CHF） 急性左心衰竭 其他：心肌脓肿、急性心肌梗死（AMI）、化脓性心包炎和心肌炎 并发症 神经系统： 脑栓塞