全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案0.docVIP

慢病社区综合防治系列丛书 高血压社区综合防治方案 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 慢性非传染性疾病预防控制中心 编 中国协和医科大学出版社 1 慢病社区综合防治系列丛书 高血压社区综合防治方案 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 慢性非传染性疾病预防控制中心 编 中国协和医科大学出版社 2 编委名单 顾 问： 孔灵芝 卫生部疾病预防控制司 姚崇华 郭冀珍 主 编： 吴 凡 副主编： 卢 伟 王文绢 编 委： 李新建 白雅敏 陈 波 马吉祥 首都医科大学附属北京安贞医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制中心 上海市疾病预防控制中心 中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制中心 上海市疾病预防控制中心 中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制中心 中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制中心 山东省疾病预防控制中心 3 前 言 随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题，其中高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为影响我国居民健康的重大疾病之一。 2002年中国居民营养与健康状况调查显示，18岁以上居民高血压患病率为18.8%、糖尿病患病率为2.60%，与1991年相比，15岁以上人群高血压患病率增长了31%，大城市20岁以上人群糖尿病患病率由1996年的4.58%上升到6.37%，中小城市由3.37%上升到3.89%。目前我国有高血压患者1.6亿，糖尿病患者2000万，糖耐量受损者2000万。与此同时，高血压的知晓率为30.2%、治疗率为24.7%、控制率为6.1%，糖尿病的情况与此相似，处于较低水平，由此导致严重的心脑血管、肾、眼、血管、神经病变等并发症、伤残和死亡。然而，国内外成功经验表明，控制血压可以降低和延缓心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生，控制血糖可以降低和延缓糖尿病肾病、眼病和死亡，是重要的有效防治手段。 从1997年开始，我国逐步开展了以高血压、糖尿病为主的慢病社区综合防治探索工作，并取得了不少成绩。实践证明，开展社区人群综合防治是符合我国国情、具有较好成本效益的防治策略。但我国以往制定的相关防治指南主要以临床应用为主，缺少适合社区应用的针对性强、操作性好的社区防治方案和技术指南类技术文件。 因此，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心计划通过几年的努力，结合我国慢病社区综合防治实践的需要．组织专家撰写并出版《慢病社区综合防治系列丛书》，内容包括高血压社区综合防治方案、糖尿病社区综合防治方案、慢病社区综合防治分类指导工作要求、患者自我管理手册，以及相关培训教材等。丛书的使用对象是社区卫生服务机构、疾病预防控制机构、综合医院从事慢病社区综合防治的医务人员及卫生行 4 政部门的管理人员，希望丛书的出版能够为开展相应工作提供参考。 为了规范开展高血压社区综合防治实践，为社区高血压防治人员提供指导和参考，2004年6月，我们组织上海、山东等开展社区高血压防治有一定工作经验的省市疾病预防控制机构专家．讨论并编写出《慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》的大纲及初稿，在此基础上，经过多轮专家论证、修改和完善．并吸纳了全国范围者 二〇〇六年一月 5 目 录 第一章 目的和目标 第二章 组织机构与职责 第三章 患者的发现和登记 第四章 患者的随访管理和转诊 第五章 高血压诊断、分级和危险分层 第六章 非药物干预 第七章 药物治疗 第八章 患者的自我管理及其支持 第九章 社区人群健康教育 第十章 高危人群健康指导与干预 第十一章 培训 第十二章 督导和考核 第十三章 评估 附 录 1.社区高血压患者管理卡(首页) 2.社区高血压患者管理卡(随访记录单) 3.按危险分层量化估计预后 4.社区高血压惠者转诊单 (社区→综合医院) 5. 综合医院高血压患者转诊单 (综合医院→社区) 6.血压测量标准方法 7.高血压患者预后的影响因素表 6 8.主要降压药物选用的临床参考 9.高血压常用降压药物 10.特殊人群的高血压治疗 11.高血压患者自我管理记录表 12.评价指标及其计算公式 13.社区高血压患者管理流程图 14.不同身高和体重者的ΒΜΙ值及超重和肥胖分类图 （按推荐的我国标准） 15.高血压患者管理常用指标 7 第一章 目的和目标 全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下，由卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院