农民专业合作社设登记申请书.docVIP

PAGE 第PAGE 8页，共9页 K K06 农民专业合作社设立登记申请书 （分支机构设立登记申请书） 名 称： 敬 告 1、请您认真阅读本表内容和有关注解事项。在申办登记过程中如有疑问，请您登录“北京工商”网站（ HYPERLINK http://www.BAIC. www.BAIC.）—“网上办事”—“登记注册”模块查询相关内容，或直接到工商部门现场咨询。 2、提交申请前，请您了解相关法律、法规，确知所享有的权利和应承担的义务。 3、请您如实反映情况，确保申请材料的真实性。 4、本申请书的电子版可通过上述网址获取。 5、本申请书请使用正楷字体手填或打印填写。选择手工填写的，请您使用蓝黑或黑色墨水，保持字迹工整，避免涂改。选择打印填写的，请您填好后使用A4纸打印，按申请书完整页码顺序装订成册。 北京市工商行政管理局 北京市工商行政管理局 BEIJING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE （2013年第一版） 郑 重 承 诺 本人 作为 （农民专业合作社名称）的法定代表人，现接受全体设立人委托向登记机关提出合作社（分支机构）的设立申请，并就如下内容郑重承诺： 1.如实向登记机关提交有关材料，反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 2.本合作社法定代表人或分支机构负责人具有完全民事行为能力，且不存在以下情况： （1）担任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。 （2）属于执行与农民专业合作社业务有关公务的人员。 （3）法律和国务院规定不得担任农民专业合作社法定代表人的其他情形。 法定代表人签字： 年 月 日 登记基本信息表 名 称① 住 所② 北京市 区（县） （门牌号） 成员出资总额 （元） 业务范围 法定代表人 姓名 申请副本数 份 所从属合作社 名称③ 注：①名称栏内填写预先核准的名称。 ②填写住所时请写清详细地址，精确到门牌号或房间号，如“北京市XX区XX路(街)XX号XX室”。 ③“所从属合作社名称”栏，仅设立农民专业合作社分支机构的填写。 成 员 名 册① 项目 序号 成员姓名 或名称 证件名称及号码② 住所③ 成员类型④ 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位、社会团体成员或： （名）所占比例： % 注：①本页不够填的，可复印续填。 ②证件名称及号码：成员为自然人的，填写“居民身份证”及其号码；成员为单位的，填写主体资格证书及其号码。 ③住所：农民专业合作社成员是自然人的住所为现住所，成员是企业、事业单位、社会团体或农民专业合作社的填写登记证书上载明的住所。 ④成员类型：填写农民成员、非农民成员和单位成员（企业、事业单位、社会团体或农民专业合作社）。 成员出资清单① 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式② 出资额③ （元） 出资成员 签名或盖章④ 成员出资总额： （元） 注： ①本页不够填的，可复印续填。 ②出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权、土地承包经营权及其他能够用货币估价并可以依法转让的非货币财产作价出资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等，以土地承包经营权作价出资的，填写土地承包经营权。 ③出资额是成员以货币出资的数额，或者成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。 ④出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。 理事长、理事信息表① 合作社全体成员在本表的盖章或签字视为对下列人员职务的确认。如下列人员的任职文件可另行提交，则无需合作社成员在本表盖章或签字。 姓 名 民族 现 居 所 职 务② 任职期限③ 全体合作社成员盖章（签字）④： 注：① 本页不够填的，可复印续填。 ②“职务”指理事长、副理事长、理事。 ③“任职期限”按照章程规定填写。 ④“全体合作社成员盖章（签字）”处，成员为自然人的，由股东签字；成员为非自然人的，加盖股东单位公章。如