45例多学科协作抢救急性上消化道大出血患者临床分析.docVIP

45例多学科协作抢救急性上消化道大出血患者临床分析 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.11.019 　　作者单位：110006 沈阳，沈阳市第六人民医院重症监护病房 　　通信作者：吴云海，Email：wyhai007@163.com 　　引起急性上消化道大出血的病因中，以肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）最凶险，往往出血量大，再出血率高，病死率高，在止血措施上有特殊性[1-3]。安全的血管活性药物联合急诊胃镜治疗是肝硬化EGVB治疗的金标准[4-5]。治疗中发现，若出现急性上消化道大出血或伴失血性休克患者，在没有保证液体复苏与气道保护情况下，急诊胃镜风险很大。因此，沈阳市第六人民医院开展以重症监护病房（ICU）为平台，包括麻醉科、内镜中心等多学科协作，检验科和输血科密切配合抢救患者，获得成功，提高了抢救成功率，现将2013年3月至10月救治的45例患者作回顾性分析。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　45例病例中，男性36例， 女性9例；年龄38～70岁，（54±3.9）岁；诊断符合我国第7版内科学肝硬化[2]和2012年肝衰竭指南[6]的诊断标准。入ICU诊断：肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化13例，原发性胆汁淤积性肝硬化2例，隐源性肝硬化1例，慢性肝衰竭9例，原发性肝癌2例。并发症包括：失血性休克37例，代谢性酸中毒13例，吸入性肺炎16例，腹腔积液39例，自发性细菌性腹膜炎（SBP）18例，肝性脑病（HE）9例，胸腔积液5例。合并症：糖尿病18例，高血压病8例，缺血性心脏病5例，先天性心脏病1例。 　　1.2 患者症状体征 　　术前出血时间1.3～21.3 h，（5.7±3.5）h，术前出血量800～5600 mL，（2100±295）mL，全部病例以呕血为主，伴黑便。体温35～38.4 ℃，心率56～135次/min，（90±5.0）次/min；呼吸频率11～29次/min，（20±9.0）次/min；血压 30/10 mmHg至126/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均动脉压（51±5.9）mmHg。 　　1.3 辅助检查 　　血红蛋白（HGB） 4～124 g/L，（51.8±9.2）g/L；红细胞压积（HCT）9.3%～26.2%，（14.6±3.0）%；血小板（PLT） 11～191×109 L-1，（50.4±8.5）×109 L-1；凝血酶原时间（PT）11～45 s，（18.2±4.9）s；白蛋白（ALB） 10～30.8 g/L，（17.6±3.1）g/L。 　　1.4 疾病严重程度评分 　　C-P评分：全部为C级，10分21例，11分9例，12分15例。APACHE Ⅱ评分12～ 28分，（18.4±4.1）分。急性上消化道出血的Rockall再出血和死亡危险性评分：4分中危7例，≥5分高危38例。 　　1.5 治疗方法 　　采取在ICU行气管插管全麻急诊胃镜下止血和药物治疗。参照2011年急性上消化道出血急诊诊治共识[7]，按照本院急性上消化道大出血的转接流程和ICU上消化道大出血的全麻急诊胃镜下止血诊治流程，ICU、麻醉科、内镜诊治中心各司其职，以多学科协作方式进行抢救治疗。 　　1.5.1 ICU 负责术前的抢救复苏和术后各个重要脏器的保护、病情恢复。 　　（1）术前紧急评估与复苏：通过意识判断、气道评估、呼吸评估、血流动力学状态，立即予吸氧、监护和建立外周静脉通路。常规急检化验，立即应用生长抑素联合质子泵抑制剂。采用限制性液体复苏与液体控制[8-9]，紧急备血、血浆等保证术中的供给。ICU护士配合麻醉医师准备行气管插管，配合ICU医生行中心静脉穿刺置管术。中心静脉置管及中心静脉压监测可以保证补液的准确性、及时性、有效性。 　　（2）术中ICU护士配合：由麻醉医师行气管插管，配合麻醉医师给药，观察生命体征变化；麻醉起效后摆体位：左侧卧位，患者头部及胸前垫一次性尿垫，防止血液污染床单，准备手术衣一件。床稍抬高，准备下胃镜；手术期间密切观察生命体征等变化，配合医生给药。 　　（3）术后治疗：术后立即给予呼吸机辅助通气，四肢约束，留置导尿。应用丙泊酚或咪达唑仑小剂量镇静，芬太尼小剂量镇痛。每日晨唤醒并评估，尽早拔除气管导管和导尿管。拔管后24 h内转回普通病房。给予静脉营养、提升HGB维持在70 g/L，提升ALB维持在28～32 g/L，促进手术部位黏膜愈合。并系统行出血后二级预防治疗。 　　1.5.2 麻醉科 负责保护术中患者呼吸循环功能的相对稳定及患者安全，在ICU配备专用麻醉机，配备专职高年资经验丰富的麻醉医师，做到急诊抢救，随叫随到。另外，在行气管内插管时，能迅速有