2例多发伤合并肠系膜及血管出血误漏诊思考及文献复习.docVIP

2例多发伤合并肠系膜及血管出血误漏诊的思考及文献复习 　　【摘要】 目的：探讨多发伤后合并迟发性肠系膜及血管损伤出血常见误漏诊原因，避免误诊、漏诊并文献复习。方法：回顾性分析2013年笔者所在医院收治的2例严重多发伤出现迟发性肠系膜出血的临床资料。结果：本组2例患者均为车祸伤后严重多发伤，有明确原发伤口显性出血表现，腹部血管损伤体征表现迟缓，均误漏诊，最后出现弥漫性血管内出血抢救无效死亡。结论：多发伤合并肠系膜及血管迟发性出血漏诊率高，动态床边超声监测可及时、准确的协助诊断，明显降低患者的病死率，改善其预后。 　　【关键词】 肠系膜； 损伤； 出血； 多发伤； 误诊； 超声 　　中图分类号 R641 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）18-0163-02 　　1 病例介绍 　　病例1：患者，男，27岁，因“过马路被轿车撞伤头身多处后神志不清1 h”入院。体格检查：体温37.2 ℃，脉搏135次/min，呼吸34次/min，血压160/85 mm Hg，SpO2：96%。皮肤黏膜无苍白，神志昏迷，GCS评分4分（E1V1M2），右顶部见一长4 cm×1.5 cm挫裂口，深达肌层，活动性出血，双瞳孔不等大，直径左侧5 mm，右侧4 mm，对光反射消失。呼吸浅促，双肺（-）。腹部平坦，全腹软，未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。骨盆挤压征阴性。躯干、四肢散在挫擦伤痕。急诊辅助检查：颅脑CT示脑肿胀，灰白质界线模糊，环池、鞍上池、侧裂池及脑室系统普遍变窄，中线向左侧显著移位。右侧顶骨额骨内板下可见新月状密度增高影10.0 cm×1.0 cm×2.8 cm，右顶叶及右侧海马区可见不规则状纵裂池及小脑幕密度增高影3.4 cm×2.1 cm×1.4 cm。后右顶部及额部多发头皮肿胀。枕骨可见透亮线。全腹CT未见异常。诊断性腹腔穿刺未抽出液体。拟特重型颅脑损伤急诊开颅手术治疗，手术时间250 min，术中出现血压下降，因考虑开颅手术出血量达2000 ml，未进一步检查腹腔情况，术后1 h大量液体复苏及输血，但休克不能纠正，查体见腹部进行性隆起，腹腔穿刺、床边B超及腹部CT检查确诊腹腔出血，但出血部位不清，剖腹探查确诊十二指肠系膜及血管损伤出血，行肠系膜破裂修补术、血管结扎术。但因术后出现低血压出现大面积脑梗死，最后抢救无效死亡。 　　病例2：患者，男，64岁，因“驾驶骑摩托车与小轿车相撞致伤头身多处后疼痛伴面色苍白1 h”入院。伤后面色苍白加重，诉有腹痛。体格检查：体温36.4 ℃，脉搏70次/min，呼吸29次/min，血压73/49 mm Hg，SpO2100%，神志清，表情淡漠，皮肤黏膜稍苍白，额部可触及头皮血肿，双侧眼睑可见一长约1.5 cm软组织挫裂伤并瘀紫肿胀，渗血。左侧颜面部淤紫肿胀，双侧瞳孔对光反射灵敏。双鼻腔流血，双肺（-）。腹平软，左侧季肋部大片皮肤擦伤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。骨盆挤压征阴性。右大腿中段肿胀畸形。急诊辅助检查。头颅CT结果：（1）左额叶少许脑挫伤；（2）少量蛛网膜下腔出血。眼眶CT：左眼睑部、颧部软组织肿胀。腹部CT示：腰4棘突骨折；左额窦、筛窦炎症。诊断：（1）严重多发伤，①左额叶脑挫裂伤；②外伤性蛛网膜下腔出血；③颅底骨折；④腰4棘突骨折；⑤颜面部、左侧季肋部软组织挫擦伤。（2）失血性休克。（3）胸腹腔内脏损伤待排。予输血补液血压上升不明显，入院1 h复查胸腹部B超未见胸腹腔积液，腹腔穿刺亦未抽出不凝血，4 h后再次复查胸腹部B超，结果示腹腔中量积液，考虑肝挫裂伤可能性大。再诊断性腹穿，抽出少许血性液。剖腹探查见腹腔积血约2800 ml，探查未发现肝脾损伤，继续探查发现小肠系膜广泛挫伤，根部与后腹膜交接部见裂口，长约12 cm，贯通，向回结肠系膜方向破裂达后腹膜，小血管活动出血，行肠系膜破裂修补术、血管结扎术。该患者术后因出现弥漫性血管内凝血抢救无效死亡。 　　2 讨论 　　2.1 误诊原因分析 　　2.1.1 早期诊断困难 单纯性肠系膜损伤的临床表现不明显，术前明确诊断十分困难，多数出现进行性血压下降，按腹内出血剖腹探查时才能明确，单纯性肠系膜损伤少仅占腹部闭合伤的3%左右[1]。故误诊率极高。Bloom等[2]报道腹部闭合性损伤小肠及系膜损伤诊断延误率为44%，延误时间为20 h～46 d，当损伤仅限于小肠及系膜时。诊断延误率达86%。此2例病例中最初均无腹部阳性体征，虽病例2有腹痛主诉，文献[3]报道CT对于腹腔肠管及系膜损伤的诊断准确率为79.7%，该2例病例早期影像学均无腹腔积气体、肠系膜血肿、腹腔积液等改变，显性的颅底持续出血、股骨干出血掩盖腹部体征变化，且腹部症状及体征发展缓慢，合