大连市政府科学技术进步奖申报书-大连市妇产医院.docVIP

PAGE PAGE 8 附件（2）： 大连市科学技术奖励申报书 （ 2014 年度） 项目基本情况 奖种： 学科（专业）评审组代码： 序号： 编号： 项目名称 中文 英文 主要完成人 主要完成单位 市级登记号 项目名称可否公布 可 否 密级及保密期限 主题词 学科（专业）分 类 名称（代码）： 所属国民经济行业 名称（代码）： 任务来源 A.国家计划 B.部、委计划 C. 省、市、自治区计划 D.基金资助 E. 国际合作 F. 其它单位委托G.自选 H非职务I.其他 计划（基金）名称和编号 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 项目简介 （项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况） （限500个汉字） 项目详细内容 立项背景 （限500个汉字） 2、详细科学技术内容 （限3页） 3、与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 （限500个汉字） 4．发明及创新点 （限400个汉字） 5．保密要点 （限50个汉字） 6．应用及推广情况 （限500个汉字） 未达到推广应用面积和程度的原因 A.无接产单位 B.缺乏资金 C.技术不配套 D.其它 7．经济、社会效益情况表 单位：万元人民币 项目投资总额 经济效益总额 年份 栏目 新增产值 新增利税 创收外汇 增收（节支）总额 2013年 2014年 2015年预计 累 计 经济效益额的计算依据 （限200个汉字） 社会效益说明 （限200个汉字） 四、申请、获得专利情况表 国别 申请号 专利号 项目名称 五、主要完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 党 派 何国华侨 工作单位 办公电话 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 学位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 年 月 至 年 月 对本项目技术创造性贡献：（限300字） 声 明 本人严格按照《大连市科学技术奖励办法》的有关规定和推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 主要完成单位情况表 单位名称 排 名 单位性质 传 真 电子信箱 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限400字） 声 明 本单位严格按照《大连市科学技术奖励办法》的有关规定和推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。 单位（公章）： 年 月 日 七、申报、推荐、评审意见 完成单位意见： （盖章） 单位法人（签字）： 年