尾鹫水道给水工事申込书.DOCVIP

第１号様式 尾鷲市水道給水工事申込及び設計審査申請書 平成　　年　　月　　日 尾鷲市長　様 　　給水装置工事を行いたいので、尾鷲市水道事業給水条例を遵守し、同条例の規定に基 づき申込みいたしますので承認をお願いします。 １．設置場所　　　　　　　　　尾鷲市 ２．工事種別　　　　　　　　　新設　　?　　改造　　?　　臨時 メーター番号　　　　　　　口径　　　　ｍｍ　　左記のメーターを保管いたします。 上記給水装置工事の申込み及び施工並びに市に納付すべき納入金に関する一切のこと を指定給水装置工事事業者に委任いたします。 　私所有の給水装置のうち、図面記載の公道部分の維持管理を市に委任いたします。 又、別紙のとおり設計しましたので、審査を申請いたします。 契約申込者　　　　　　　　　　住　所　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 工事契約 　指定給水装置工事事業者　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　給水装置工事主任技術者　　　　　　フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 第３号様式 給水工事申込みによる同意書 尾鷲市長　様 今回、市配水管から給水装置工事をするにあたり、給水圧力の不足及び、水量の不足等の支障が発生した場合私共において速やかにその措置を講じ解決し、市当局には一切の異議申し立てのない事を確約します。 今回、申込みの給水装置工事施工について、第三者から異議があっても、市に対してご迷惑をおかけしないことを誓約します。 上記の項目のとおり同意いたします。 　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印 第４号様式 給水装置工事使用材料表 品　　名 メーカー 規　格 数　量 水道法施行令 備　　考 （注意）　水道法施行令　第４条 規格化された製品（ＪＩＳ）。 第三者認証材認証機関の認証。 「自己認証」基準適合の可否につき基準合致の資料添付の事。 ４．位置図、配管詳細図を添付の事。 第５号様式 給水装置工事完成検査申請書 平成　　年　　月　　日 尾鷲市長　様 　　　　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者　　 　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号 　　　 給水装置工事主任技術者　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　標記の件について、下記給水装置工事が完成しましたので検査を 　お願いします。 　　　　給水装置工事施工場所 　　　　　　 　　　　　　　　　　尾鷲市 　　　　給水装置工事申込者 　　　　　　　　　　氏　名 第６号様式 確　　約　　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日　 尾鷲市長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印　 ?高架水槽設置における確約書 　　 水道部より御指示のあった受水槽及び高架水槽（圧送設備も含む）設置の条件に対して、水道水圧低下並びに水量不足の恐れがあれば措置を講じ解決し、市当局には一切の異議申し立てのない事を確約いたします。 ?宅地造成に於ける給水工事確約書 　　今般宅地造成により、配水管及び給水管布設致しましたが、今後の維持管理については、水道部に対し御迷惑かけぬ様致します。又、布設致しました配水管及び給水管において、給水圧力の低下があるとき、異議申し立てない事を約束します。尚、配水管の移管については、別途水道部と協議致します。 　　　　　　　　　 施　 工 　場 　所 　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　印 維 持 管 理 業 者 　　　　　　　　　配 管 詳 細 図 面 第７号様式 各戸メーター設置申請及び誓約書 平成　　年　　月　　日 尾鷲市長　様 給水装置工事申請者　住　所 　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印 　　　?集合住宅における各戸メーター設置について 　　　　 　　　　　上