NA联合治疗病毒学耐药CHB患者疗效分析.docVIP

NA联合治疗病毒学耐药CHB患者疗效分析 　　 【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0282－01 　　 　　【摘要】目的:分析应用核苷（酸）类似物［NA(s)］抗病毒治疗出现病毒学耐药反弹的慢性乙型肝炎（CHB）患者，加用无交叉耐药NA(s)治疗的疗效。方法:收集2008年9月-2010年9月北京佑安医院门诊及病房收治的采用NA(s)抗病毒治疗过程中出现病毒学突破/反弹并采用PCR产物直接测序法检测到病毒学耐药患者26例，在原有应用NA(s)基础上加用交叉耐药的NA(s)。定期检测患者ALT、TBIL、HBV DNA水平。结果:26例患者经过联合抗病毒治疗，生化学取得较好应答，ALT、TBIL水平有明显的降低（P0.05）；21例（80.7%）患者HBV DNA阴转（P0.05）。结论:NA(s)耐药患者采用加用无交叉耐药的NA(s)抗病毒治疗，能够取得较好的病毒学及生化学应答。 　　【关键词】耐药，乙型肝炎，核苷（酸）类似物，挽救治疗 　　 　　我国有CHB患者约2 000万［1］，其危害严重，随着NA(s)的广泛应用，使广大CHB患者受益，但NA(s)应用不可避免的HBV病毒学耐药及突破/反弹问题又日显严重。病毒学的突破/反弹进一步又可出现生化学的反弹，加重肝脏损伤，甚或发展至肝衰竭，危及生命。因此探讨HBV病毒耐药及突破/反弹后的挽救治疗方案十分必要。本文通过对出现病毒学耐药突破反弹患者采用NA(s)联合的挽救治疗方案，分析挽救治疗的疗效及特点。 　　资料和方法 　　 1 病例资料：收集2008年9月-2010年9月北京佑安医院门诊及病房收治的采用NA(s)抗病毒治疗过程中出现病毒学突破/反弹，并采用PCR产物直接测序法检测到病毒学耐药患者26例，男性18例，女性9例，年龄19～68岁，平均年龄（45.2±12.1）岁，CHB诊断符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》［2］。排除其他嗜肝病毒HAV、HCV、HDV、HEV等感染， 排除自身免疫性、酒精性肝病、药物性等其他原因引起的肝脏损伤；排除肝脏恶性肿瘤。 　　 2 治疗方法：26例检测出HBV耐药变异位点患者，在原有应用NA(s)的基础上加用无交叉耐药的NA(s)。出现LAM/LDT/ETV（拉米夫定/替比夫定/恩替卡韦）耐药患者加用ADV（阿德福韦），对于出现ADV耐药的患者加用LAM/LDT/ETV。 　　 3 检测指标：对所有患者每隔3个月检测肝功能（ALT、AST、TBIL等），HBV DNA定量，乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAg） 　　 4 统计学方法：数据采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料符合正态分布以X±S表示，采用t检验。不合正态分布以中位数表示，采用秩和检验。计数资料以X2检验。P0.05为差异有统计学意义。 　　结果 　　 一 26例患者的一般资料及临床特征:26例患者中男性18例，女性9例，年龄19～68岁，平均年龄（45.2±12.1）岁。26例患者中检测到ADV耐药变异的5例，LAM耐药变异17例，ADV及LAM联合耐药的4例。HBV DNA定量水平（5.69±1.57）copies/ml，2例HBeAg阴性患者，24例HBeAg阳性患者，ALT中位数水平43.5（28.3～98.3）U/L，TBIL中位数水平18.8（12.8～28.6）umol/L。 　　 二 挽救治疗疗效评价:26例患者采用NA+NA联合抗病毒治疗12个月后，21例（80.7%）患者HBV DNA阴转（HBV DNA500copies/ml），见表1。24例HBeAg阳性患者中1例出现HBeAg阴转。ALT水平明显下降，联合治疗前后差异有统计学意义（P0.05），TBIL水平也呈现下降趋势，差异有统计学意义（P0.05），见表2。21例HBV DNA阴转患者治疗12时行HBV DNA序列检测，未再检测出耐药位点，5例未取得HBV DNA阴转的患者，HBV DNA水平也较挽救前呈现了下降趋势，同时行HBV DNA基因测序，也未检测到耐药变异位点。 　　讨论 　　 HBV感染呈全球分布，我国约有CHB患者2000万人，随着NA(s)在临床的广泛应用，使得广大CHB患者受益，因NA(s)药物的作用机制，NA(s)耐药问题日显严重，一旦耐药出现，可出现病毒学、生化学突破反弹，使代偿良好的乙型肝炎出现炎症复燃，组织学进展和恶化。目前建议［3］，针对乙型肝炎病毒耐药变异的处理策略为换用/加用无交叉耐药的NA或换用干扰素。本文采用加用无交叉耐药的NA挽救方案，26例患者取得较好的生化学应答，以及较高的病毒学应答（80.7%），甚至高于既往文献报道［4