广州为老服务专项公益创投.DOCVIP

PAGE DOCVARIABLEword1\*MERGEFORMAT DOCVARIABLEword2\*MERGEFORMAT DOCVARIABLEword3\*MERGEFORMAT 附件1 广州市为老服务专项公益创投 项目申报书 项目编号： 项目名称： 申报单位： 填表日期： 广州市民政局 填 表 说 明 ? 一、本申报书为项目实施的格式合同，申报单位必须保证其真实性和严肃性。项目一经立项，合同即告成立，本申报书（合同）一式三份，主办单位、承办单位、创投主体各1份。 二、项目编号由市民政局委托的承办单位负责填写。 三、申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312小四字体，行间距为20磅。 四、项目申报书的电子版和纸质版均需报送。纸质材料一式三份报送至承办单位，如需邮递，须用中国邮政EMS特快专递（其他快递方式无法确保及时签收）。 五、填报过程中如有疑问，致电广州市民政局进行询问咨询，咨询电话 六、本申报书由广州市民政局负责解释。 广州市为老服务专项公益创投项目申请表 项目名称 ? 项目类别 申报单位 登记证号 成立时间 通讯地址 邮政编码 评估等级 开户行 开户账号 户名 申请金额（万元） 项目时间 201 年 月—201 年 月 ? 姓名 办公电话 手机 电子邮箱 项目负责人 ? ? ? ? 项目联系人 ? ? ? ? 项目性质 服务需求分析 受益人群分析 实施团队组成 服务效果预测 项目实施方案 （可另附页） 项目预算 资 金 来 源 资金种类 金额（万元） 申报公益创投资金 自筹配套资金 合计 资 金 预 算 支 出 明 细 支出项目明细 金额（万元） 申报公益创投资金 自筹配套资金 社会服务支出（直接用于受益对象和社会服务活动的预算） ? （1） ? （2） ? （3） ? （4） （5） ? 2、 ? 3、 4、 5、 ? 6、 ? 7、 8、 合 计 ? 申报单位承诺 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保 项目如期完成。保证各项收入不以任何形式向举办者（出资人）和会员分配，按规定使用资金将自觉接受项目监管、审计和评估，并承担相应法律责任。 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 服务地区民政局/街道(镇)/机构意见 同意 在本区/街道（镇）/机构提供养老服务 （推荐单位盖章） 年 月 日 初审意见 ? 经审核，符合公益创投申请资质、条件。 ? （承办单位盖章) 年 月 日 备注：服务对象所在街道民政、卫生、人社等部门均可推荐，承接街道服务的家庭综合服务中心、社区卫生服务中心也可推荐。 如服务对象为养老机构，也可由该机构推荐。