湖南市级病残儿医学鉴定书.docVIP

— PAGE 2 — —PAGE 3— 湖南省市级病残儿医学鉴定书 患儿姓名： 所在行政区： 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会、社区） 湖南省人口和计划生育委员会 （ 年 月 日） 注意事项： 1.印制本鉴定书应采用A4型白纸； 2.应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写； 3.应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 4.本鉴定书不得随意涂改或抽取其中表格； 5.本鉴定书原件应在各级人口和计划生育行政部门科技管理机构归档保存，原则上不外借； 6.本鉴定书永久保存。 患儿 基本情况 姓名 曾用名 性别 出生年月日 年 月 日 父亲姓名 年龄 联系电话 患儿与父母亲 近期2寸合影 彩色免冠照片 （县级人口和计划生育行政部门加盖公章） 身份证号码 工作单位 职 务 家庭住址 职 业 母亲姓名 年龄 联系电话 身份证号码 工作单位 职 务 家庭住址 职 业 鉴定申请 我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在 医院初步诊断为 。 特申请病残儿医学鉴定。 申请人签名： 年 月 日 申请人提供材料 1.病残儿鉴定申请报告（ ） 2.户口薄（ ） 3.有关病历资料（ ） 4.县级以上人口和计划生育行政部门规定的其它材料（ ） （有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。） 单位或村（居委会、社区）初审 意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 乡（镇、 街道）计划生育管理部门核实意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 县级人口和计划生育行政部门审查意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 市级人口计生行政部门科技科审核意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 市级人口计生行政部门审核意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 市 级 鉴 定 记 录 一、主诉： 二、病史： 三、体征（含专科情况）： 四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）： 市 级 鉴 定 记 录 五、诊断： 六、鉴定结论： 七、父母亲再生育指导意见： 八、鉴定组专家签名： 九、鉴定组组长签名： （鉴定专用章） 鉴定时间： 年 月 日 市级人口计生行政部门监察室监督意见 监察人员签名： （单位公章） 年 月 日 市级人口计生行政部门科技科审核意见