下肢慢性静脉性溃疡病因学研究进展.docVIP

下肢慢性静脉性溃疡病因学的研究进展 　　[摘要] 下肢慢性静脉溃疡（CVLU）是下肢慢性静脉功能不全（CVI）最严重和难治的并发症，以下肢静脉系统持续高压为特征，其临床主要表现为皮肤破溃、下肢疼痛，常伴随有下肢静脉曲张及皮肤色素沉着等症状，多好发于小腿中下段前内侧、外踝以及足背，常为单发，也可为多发，久治不愈或是反复发作，给患者的生活及工作造成极大的影响，甚至使其丧失劳动能力，严重地影响了患者的健康，降低了患者的生活质量。高发病率、难治性及高复发率使CVLU成为临床工作中较为棘手的问题，其致病危险因素较多且复杂，病因及发病机制尚未完全统一，迄今已有多种不同的解释和理论，本文就近年来CVLU病因学的研究进展作一综述。 　　[关键词] 静脉性溃疡；病因学；研究进展；综述文献 　　[中图分类号] R658.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）05-54-05 　　下肢慢性静脉性溃疡（chronic venous leg ulcer，CVLU）又名静脉淤血性溃疡，是下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）发展到一定程度的主要临床表现之一，是CVI最严重的并发症。从解剖学上来讲，由于足靴区静脉网比较丰富，静脉管壁较薄弱，且皮肤及皮下组织纤薄，持续升高的静脉压导致静脉管壁发生扩张，继发湿疹、色素沉着等皮肤营养障碍性病变以及静脉性溃疡，因此CVLU多发于足靴区，尤其是踝部内侧，其次是外踝和足背区，严重时可波及到小腿下段甚至整个小腿，可为单发或是多发性，大小各异，经久不愈，严重者可持续数十年不愈合，或者是愈合后又很快复发，少数甚至会发生癌变[1]。CVLU人群发病率在欧美高达1%～1.5%，总花费占其年度卫生保健预算的1%[2]，我国的发病率约为0.4%～1.3%[3]，稍低于欧美国家，但近些年有上升的趋势。据国外统计，静脉性溃疡的复发率高达67%，10年以上CVI病史的溃疡发生率约为10%[4]。其难治性、高复发率对患者的生活质量造成了严重的影响，造成沉重的社会经济负担的同时，也是临床治疗工作的一大难题，主要原因是长期以来，对CVLU的致病病因仍存在分歧，本文就近年来静脉性溃疡的病因学研究进展作一综述。 　　1 血流动力学因素 　　作为血液向心回流的通路，静脉不同于动脉，其管壁较薄，平滑肌、弹力纤维含量较少，缺乏收缩性和弹性，静脉内血流缓慢，压力较低。因而静脉血向心回流主要依赖于静脉瓣及肌、关节泵的存在，当静脉瓣或肌关节泵功能受损时，下肢静脉血回流受到影响，深静脉中的部分血液通过交通静脉倒流至踝部的静脉网中， 患肢的浅静脉、深静脉以及交通静脉均处于淤血高压状态，造成静脉血的局部淤积、淋巴回流障碍、组织水肿，引起下肢持续性静脉高压[5]，而持续的静脉高压又可进一步引起局部血液循环障碍，使毛细血管扩张，内皮细胞间距增大，通透性增强，红细胞、血浆蛋白等漏出，代谢产物沉积于皮下[6]，组织缺氧，引起皮肤营养障碍，最终导致组织坏死，从而形成溃疡。 　　1.1 下肢静脉反流与回流受阻 　　下肢血流异常所导致的静脉高压被认为是静脉性溃疡产生的主要原因[7]。原发性下肢深、浅静脉瓣膜功能不全，先天性下肢深静脉无瓣膜症等，均可引起下肢静脉瓣膜关闭不全以致下肢静脉异常反流，本应返流回心脏的静脉血在下肢产生淤滞，致使静脉压升高，引起组织淤滞性缺氧，形成溃疡[8]。有报道称，深静脉反流患者的溃疡发生率要高于单纯性浅静脉反流的患者，溃疡患者中，有43%的患肢同时存在有深、浅静脉反流，且深静脉反流存在时，浅静脉剥脱术等外科治疗疗效较差，容易复发[9]。下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成、下腔静脉阻塞、髂静脉受压综合征、占位性病变压迫深静脉等，可能导致下肢静脉血液回流受阻，使下肢静脉血淤积产生静脉高压，产生下肢静脉迂曲扩张，扩张的下肢静脉引起继发性的下肢静脉瓣关闭不全，功能受损，会进一步加重下肢静脉高压。下肢深静脉血栓形成[10]也可能直接对下肢静脉瓣膜造成损伤，在阻碍下肢静脉血回流的同时，导致下肢静脉瓣膜功损伤，进一步加重溃疡，而这种静脉性溃疡往往难以治愈。 　　1.2 交通静脉功能不全 　　功能正常的交通静脉由于其瓣膜的单向开放，可保证静脉血由下肢浅静脉向深静脉的单向流动；交通静脉功能不全时，小腿的肌肉收缩可以使深静脉中部分血液经交通静脉倒流入踝静脉网，使局部发生淤血和静脉高压，同时不可避免地进一步加重静脉穿支瓣膜功能损伤，从而引起浅静脉曲张、组织缺氧等足靴区一系列病理变化。Nicolaides经过研究证明，只有浅静脉反流时，下肢慢性静脉性溃疡的发生率为6%；浅静脉反流的同时伴有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为30%；无交通静脉功能不全但深、浅静脉反流时为