孕期抗精神药物的应用与之选择.ppt

孕期抗精神药物的应用与选择 常州市金坛区第二人民医院 精神科 尹洪海 1 抗精神病药 抗精神病药除氯氮平为B级外，其他均为C级。 ①典型抗精神病药：吩噻嗪类药物如氯丙嗪、奋乃静、哌泊噻嗪等，在妊娠后期服用可致新生儿出现撤药综合征，如锥体外系症状、反射增强、易激惹等，通常持续数日消失。对氯丙嗪的有关研究显示，服药组（315 例）的胎儿致畸率比不服药组（11099 例）轻度升高（3.5% vs. 1.6%），但仍在基础畸形率（2%～4%）范围内；有研究示，早孕期服用奋乃静12mg/d，对胎儿和母体均无有害影响。 ②非典型抗精神病药：目前尚未见氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮等对胎儿不良影响的报道。对阿立哌唑已有2例新生儿出现神经管缺陷的报告；妊娠后期服用氯氮平可引起新生儿肌张力低下和癫痫发作；氯氮平和奥氮平可致孕妇体重增加、胰岛素抵抗，妊娠期患糖尿病的风险增加，且这种母源性的代谢综合征不仅给胎儿的早期发育带来风险，而且对儿童的远期成长也可造成不良影响。 孕期精神分裂症治疗指导 雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可预防精神分裂症的复发，孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定。 患者精神症状完全消失且病情稳定2年以上，可停药妊娠或者在妊娠12 周后再用药； 病情基本稳定者不宜停药，但可适当减少药物剂量；而精神病性症状严重或慢性、衰退性以及服用大剂量抗精神病药的患者则不应该妊娠。 孕期精神分裂症治疗指导 如在孕期不能停用抗精神病药物，那么应使用最小有效剂量，可实行周末停药； 在妊娠后期宜减少药物剂量，以免新生儿出现撤药综合征； 分娩后精神分裂症易复发或病情加重，故产后应适当增加药物的剂量。 孕期精神分裂症治疗指导 典型抗精神病药以奋乃静对胎儿最为安全。 非典型抗精神病药以氯氮平或奥氮平在致畸方面较为安全，但需监测孕妇的体重、血脂和血糖水平等。 2 抗抑郁药 绝大多数抗抑郁药为C级，安非他酮和马普替林为B级，而米帕明、去甲替林和帕罗西汀为D级。 Howard等病例对照研究发现，分娩前1年患抑郁症，后来婴儿突然死亡综合征发生率增加。故抑郁症（单次发作）缓解至少1年后，才考虑妊娠。 反复发作性抑郁症或难治性抑郁症妇女即使抑郁缓解1年后妊娠，仍要维持服抗抑郁药。 2 抗抑郁药 ①对三环类抗抑郁药的大规模研究证明，早孕期服用不增加胎儿的重性致畸率和胎儿的死亡率，但在孕7~9个月服用偶见新生儿癫痫发作、功能性肠梗阻和尿潴留。 ②妊娠后期服用抗抑郁药，约1/3新生儿出现撤药综合征，还可能出现呼吸抑制、癫痫发作等。 2 抗抑郁药 ③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：流行病学数据显示，早孕期使用帕罗西汀，胎儿心脏畸形的发生率增加1.5~2.0倍，故美国FDA 已将其从C级改为D级；研究发现，在早孕期服用氟西汀，新生儿出现心血管畸形的风险增高，而西酞普兰则可使新生儿脊柱裂发生的风险增高；SSRIs在孕期应用可能致流产或早产，在孕20周后使用SSRIs可能会增加新生儿肺动脉高压风险，发生率约1%，为不使用者的6倍。 抑郁症孕期治疗指导 ?妊娠是女性抑郁症发病的高峰期，有抑郁发作史者妊娠期复发率为2/5，妊娠期抑郁症可对孕妇本身造成严重危害，对胎儿的生长发育也不利，故应作及时有效的治疗。 对轻中度抑郁症状者可采用人际心理治疗、认知行为疗法等心理治疗。 对于严重抑郁症、反复发作性抑郁症，应及时采用抗抑郁药治疗。可选择SSRIs（帕罗西汀除外）、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等对胎儿相对较为安全的药物。 抑郁症孕期治疗指导 为避免出现新生儿撤药综合征和孕妇分娩时的不良反应，在产前2周宜缓慢减少25%~50%的剂量。 对药物治疗无效或有强烈自杀倾向者，电抽搐治疗有效且相对安全。有研究表明，低频重复经颅磁刺激（rTMS）对孕期抑郁症有较好的疗效，且对孕妇和胎儿无明显不良反应。 妊娠用药注意 ①安全：可换成对生殖较安全的药物（如氟西汀和TCAs）。如果该患者只对生殖安全有限的药物（如文拉法辛和安非他酮）有效，则只能予以维持，以免复燃； ②单用：尽可能不联合用药，如既抑郁又失眠，可选一种镇静性TCAs，而不是SSRIs联合曲唑酮或苯二氮卓类药物； ③增量：妊娠时血浆体积增加，肝肾功能增强，TCAs血浓度降至妊娠前的65%，故此时应增量而不是减量。同理，SSRIs也应增量而不是减量。但在临床上，只要无病情波动，医生不会主动增量。 妊娠抑郁? 又称产前抑郁，如不有效治疗，可损害产前护理，增加产科并发症危险性，恶化产后自我服药和物质滥用，损害母亲-婴儿的心理联结。损害孩子的认知和语言发育。 妊娠抑郁可先用人际心理治疗或认知行为治疗，无效则改用抗抑郁药治疗，常选SSRIs和SNRIs，其中舍曲林在妊娠和哺乳期有相当好的安全记录，可优先选用；