炎症性肠病临床诊疗面临的问题与挑战.ppt

肛瘘或肛周脓肿 首先考虑克罗恩病 古XX，男，12岁。腹痛，便血。肠镜回盲部正常。升结肠始段至横结肠可见多发巨大溃疡。肛周脓肿。 肛瘘或肛周脓肿 首先考虑克罗恩病 李XX，男，22岁。腹痛，便血。肠镜回肠末端及乙状结肠多发溃疡肛瘘。 节段性＋粘膜下为主病变 首先考虑克罗恩病 张X，男，25岁。腹痛，便血。肠镜回肠末端及结肠多发溃疡。EUS大肠节段性不均匀性管壁增厚，以黏膜下层增厚为主 。病理活检呈粘膜下层病变。 结肠溃疡＋小肠多发溃疡 首先考虑克罗恩病 何XX，男，32岁。腹痛，便血。肠镜回肠末端及降结肠多发溃疡。胶囊内镜示小肠多发溃疡。。 临床综合分析 根据病变线索，确定首选的治疗方案 试验治疗 横行溃疡 回盲瓣口开放 融合肉芽肿样病变 干酷样坏死 活动性肺结核 PPD试验阳性伴低热 提示结核病 横行溃疡＋瓣口开放 抗结核试验治疗 刘XX，男，19岁。腹痛，低热，稀便。肠镜回盲部溃疡。 温ＸＸ，女，34岁。反复腹痛18月，腹泻半年。肠镜见回末糜烂溃疡。病理活检示回末粘膜组织可见以干酪样肉芽肿。 干酪坏死 确诊结核 杨XX，男，64岁。回末溃疡。 融合性肉芽肿病变 抗结核治疗 杨XX，男，64岁。食管溃疡。 融合性肉芽肿病变 活动性肺结核 抗结核治疗 李X，女，３6岁。腹痛不适半年，偶有低热。肠镜示回盲瓣肿胀溃疡。 低热、PPD试验阳性 试验性抗结核治疗 龚XX 男。24，腹痛、低热。肠镜示回盲瓣肿胀溃疡。 临床综合分析 根据病变线索，确定首选的治疗方案 确诊 溃疡边缘炎症反应不明显 污苔伴结节样增生 反复高热、消化道出血 三系减少，球蛋白增高 EUS或CT示肠壁肿块影 PET-CT呈肿瘤高代谢 排查淋巴瘤 大块剥离活检 免疫组化 溃疡边缘锐利，炎症不明显 溃疡边缘锐利，炎症不明显 污苔伴结节样增生明显 污苔伴结节样增生明显 EUS肠壁层次消失代之低回声肿块影 EUS肠壁层次消失代之低回声肿块影 PET-CT回肠末端肠壁局限性明显增厚，代谢增高 伍**，女，48岁。腹痛不适半年，偶有低热。肠镜示结肠多发溃疡。 直肠糜烂 降结肠糜烂 回盲瓣溃疡 回肠末端病变 林XX，女，56岁 大便不尽感3月余 偶有发热 ESR及CRP正常PPD（+++） 肠镜示多发溃疡 克罗恩病？ 结核病？ 淋巴瘤？ 溃疡性结肠炎？ 粘膜下病变 排除溃结 病理活检无肉芽肿病变，结核，克罗恩待排 超声下见：以12MHz探头探查，回末及回盲瓣、回盲瓣旁升结肠病变处见管壁增厚，呈弥漫性低回声光带及光团改变，回末病变切面大小约30.3x4.9mm,25.2x10.0mm,16.4x7.6mm,7.1x3.3mm等，回盲瓣亦呈低回声光团37.7x8.6mm。管壁旁见大小约4.6x3.6mm低回声结节。 大片剥离活检 送检（回肠未端、回肓部）组织中粘膜固有层内见较多异型圆形细胞密集增生，弥漫分布，浸润性生长，并破坏粘膜腺体；异型细胞形态幼稚，中等大小，核大深染，核浆比增大；部分区域可见组织坏死。 免疫组化：瘤细胞CD3（-）、CD45RO（-）、CD20（+）、CD79a（+）、Ki67（+，增殖指数约60%）、CD10（-）、bcl-2（+）、bcl-6（弱+）、Mum-1（+）、CD5（+）、CyclinD1（+）、CD56（-）、CD38（+）、CD138（+） 、CK（-）。 病理活检诊断：（回肠未端、回肓部）粘膜相关边缘区B细胞淋巴瘤。 临床IBD诊治经验 结肠溃疡 小肠多发溃疡病变 纵行溃疡 卵石样外观 按克罗恩病治疗 肠腔狭窄 粘膜下层淋巴细胞聚集 散在孤立肉芽肿样病变 首选手术治疗 按克罗恩病治疗 肛瘘或肛周脓肿 按克罗恩病治疗 * 炎症性肠病临床诊治 面临的问题与挑战 张亚历 南方医院消化疾病研究所 炎症性肠病概念 炎症性肠病(IBD)内镜下以肠道粘膜糜烂、溃疡病变为特征，主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。 肠道溃疡是肠镜检查最常见的病变形态 疾病的病理学基础不同，有不同的形态特征 掌握病变形态，典型病变容易诊断 典型病变 不典型病变 粘膜层慢性弥漫炎症 溃疡性结肠炎 ?慢性炎症 ?粘膜病变为主 ?不破坏肠壁支撑 不易纤维化 狭窄少 慢性炎症 表面腺体改变 隐窝腺体改变 内镜和病理检查重点观察粘膜层的病变 普通内镜 放大内镜 色素内镜 ?粘膜表面呈绒毛状外观 ?粘膜间质炎细胞弥漫浸润 内镜活检粘膜病变病理表现 粘膜层弥漫性炎症 表面腺体改变 隐窝腺体改变 粘膜层炎细胞漫延整片粘膜受累 粘膜病变 ?隐窝腺体萎缩 ?杯状细胞减少 ?腺体不典型增生 内镜活检粘膜病变病理表现 突出了慢性病变特点：隐窝改变 粘膜病变 隐窝脓肿代表了粘膜层的炎症，但并无疾病特异性 粘膜粗糙，弥漫分布细小颗粒，粘膜表面有渗出 内镜下的粘膜炎症病变表现