工伤相关事项办事指南《工伤保险待遇申报跟审核流程》.doc

工伤相关事项办事指南《工伤保险待遇申报及审核流程》 一、申报工伤待遇所需材料 ? ??? 1、工伤医疗费：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工伤认定书（工伤发生30天内到劳动局社保科认定 电 超期认定的在申报认定之前发生的工伤医疗费用不予报销），身份证复印件，正规发票原件（须盖收费章），与发票对应的病历、清单、处方；其中一次性住院医疗费5万元以上的为大额，需报市工伤中心复核，故以上材料需报送两套，发票复印。 ? ??? 2、伤残待遇：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工伤认定书，身份证复印件，工伤鉴定结论书（劳动局社保科鉴定 电，一次性申报；领取伤残津贴和生活护理费的，需提供本人账号（工商银行）加盖参保单位公章。其中鉴定费由劳动鉴定委员会垫付，鉴定检查费由指定检查医院垫付，由社保局直接支付给劳动鉴定委员会和检查医院。伤残待遇须在鉴定结论出来的3个月内申报。 ? ??? 3、工亡待遇：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工亡认定书，身份证复印件，死亡医学证明和火化证复印件。领取抚恤金的家属需提供本人账号（工商银行）加盖参保单位公章，身份证复印件、户口复印件、与工亡职工关系证明、无生活来源证明及其他相关证明。工亡待遇须在认定3个月内申报。 ? ??? 4、辅助器具配置申报： ? ??? 工伤职工配置辅助器具时，由医疗机构提出建议，本人申请，经劳动能力鉴定委员会确认，社保局待遇审核科同意，方可到到协议服务机构配置辅助器具。特殊情况，经过医院证明，由于病情需要，确需在鉴定结论前安装辅助器具的，须由参保企业及时向待遇审核科提出书面申请，不能擅自配置辅助器具。相关表格：《工伤职工配置辅助器具申请表》、《工伤职工配置辅助器具费用审核表》。 ? ??? 5、交通事故和意外伤害事故：需提交交通事故性质认定书、公安部门的相关证明，责任方和保险公司（第三方）赔付证明，工伤保险基金仅支付差额部分。其他材料的提交参照以上1、2、3、4条。 ? ??? 6、旧伤复发申报：需填写《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》一式三份，由单位、医院、江北区社保局盖章，其中一份在申报待遇时交社保局。 ? ??? 7、享受工伤定期待遇（抚恤金、伤残津贴、护理费）资格生存验证：每年3月，享受工伤定期待遇的职工或家属本人持有效证件到社保局基金监督科进行生存验证。 ? ??? 二、工伤待遇审核 ? ??? 1、工伤医疗（康复）费支付范围及审核标准 ? ??? 根据渝劳社办发[2005]43号文，以《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》作为工伤保险药品审核标准。 ? ??? 渝劳社办发[2006]121号文，工伤诊疗项目和服务设施支付范围原则上按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的实施办法》（渝劳社办发[1999]179号文）中我市基本医疗保险的项目执行。 ? ??? 目录中甲、乙类由工伤保险基金支付，丙类和限额项目的超标部分为自费项目。床位费和外伤骨科治疗用耗材为限额项目。工伤医疗中的挂号费、诊查费（不含专家门诊诊查费）、病历工本费（不超过0.5元/本），每年7、8、9月空调费及12、1、2月取暖费纳入工伤保险基金支付范围。 ? ??? 限额项目标准是： ? 项目 限额标准 人工晶体 640.00 人工髋关节（半髋） 5600.00 人工髋关节（全髋） 8000.00 其他人工关节 6400.00 人工间盘 10000.00 脊柱内固定器 5600.00 椎间盘融合器 5600.00 脊柱、骨盆内固定钢板 5600.00 四肢内固定钢板 3200.00 四肢内固定髓内钉（含γ钉、股骨髁上钉） 5600.00 螺丝钉（含可吸收螺丝钉、空心钉、铆钉） 800.00 髌骨聚髌器 800.00 钛板 2400.00 球囊 3250.00 特殊缝线 120.00 气管导管　 80.00 气管套管　 160.00 骨水泥 384.00 留置静脉针 18.00 腰麻硬膜外联合套件 120.00 硬膜外套件 120.00 一级医院床位费 9元/天 二级医院床位费 11元/天 三级医院床位费 12元/天 烧伤床位费 原基础+5元/天 ? ??? 需特别强调的是：工伤职工治疗与工伤无关疾病，工伤基金不予支付，由基本医疗保险按相关规定支付。 ? ??? 职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工因病情需要到统筹区外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因工出差标准报销；职工因工伤需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由