住院医师日志.doc

偶从报上看到这些短文，觉得十分的贴近日常的工作和生活，都是作者亲身经历与感受，读之，能够给人一些启发，因此，转贴至此——) ]9 \2 C0 H# Y R# Z??Y2 R 某患儿以“咳嗽，喘息6天”入院。病程中无发热等不适。我进行查体：呼吸48次/分，双肺呼气相有中等量喘鸣音，无罗音，轻度三凹征，余查体无异常。而看主任查房时他追问病史：患儿近一年内受凉后出现流眼泪，流鼻涕，咳嗽，喘息，已反复发作8次。分析：①喘息一年发作超过三次评3分；②肺部听到喘鸣音评2分；③对冷空气过敏评1分。无发热，胸部X片示肺纹理增重无片状浸润影排除支气管肺炎，总评分5分，结合患儿年龄1岁8月，婴幼儿哮喘诊断明确。指示给予平喘药物治疗。/ a }% 我的教训是，在收入病房时未详细询问病史，草率按支气管肺炎治疗。 记得一个夏日晚上，一9岁小女孩因被车撞来院就诊。我按照头面、五官、颈项、胸腹、腰背、四肢的顺序仔细检查了一遍，发现患者的下颌、左胁肋及左肘部外侧有皮肤擦伤。小孩自己叙述不清当时情况，虽然她全身活动自如，我还是根据皮肤损伤情况又重点检查了左胸、左上腹及左肘部，发现左胸有轻微凹陷，无压痛、呼吸音正常。嘱其摄片以观察胸部情况。过一会结果出来了，病人左胸1～7肋全部骨折。, H# e患者住院三天后，我见到了她的床位大夫，询问了小女孩的情况。床位大夫告诉我：奇怪，小女孩从开始到现在一直没有胸痛的感觉”。我不知道小孩为什么多处肋骨骨折没有疼痛感，但通过这个病例我感觉医生的细心永远不是多余 今收一脑溢血病人，写完病历后，上级医生马上指出两个错误：①患者是昏睡，不是昏迷。因检查时，患者对呼唤时有反应，大声叫他名字有时能睁开眼并含糊答一声。②对疾病的诊断，不要写“脑溢血伴昏迷”，因为昏迷是一种症状名而不是疾病名，只要写“脑溢血”就可。. v% P1 p( X# \2 w　　对后一意见我还是有一点疑惑，因为我写昏迷只是对脑溢血的补充说明，如脑溢血伴右侧偏瘫、脑溢血伴失语等。我赶紧找出诊断学来看，对意识障碍可分如下几种：神志清楚、神志淡漠、神志模糊、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷、重昏迷。 P3 ]1 z# b+ l1 \% V　　对嗜睡的解释是：对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单回答问题，停止刺激又入睡。 ^7 J5 Y8 x ^3 x　　浅昏迷是：对疼痛刺激有躲避及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。　　而对后一种意见，诊断学说：要写已确定了的疾病名称。此外，还包括病因学、病理解剖学和病理生理学（包括功能分级）等项诊断，如同时患有几种疾病，应将影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病列在首位。) g8 _9 f% V* L; p) a??]　　我自以为诊断学学得还可以，但真正运用到临床，才知学得并不扎实，写病历一定要严谨，对自己的每一项叙述，要经得起推敲，要抠字眼，除了要有扎实的理论基础外，一定要仔细认真地检查病情，总之做一个医生就是要仔细、仔细、再仔细！。 那天我在轮急诊。晚上约9点半，一个30岁左右的年轻男子捂着上腹部进来了，我看他很是奇怪，脸色是红的，嘴唇却是白的，一进来就急不可待地说胃病又犯了。他一开口我就可以闻到浓浓的酒。我心想这可能是个急性胃肠炎吧。翻开他的病历本一看，好家伙，一本子都开的胃药，多是“上腹部疼痛几几天”的主诉。他老婆说，这男子嗜酒如命，每晚必饮。当晚饮酒后突觉上腹部疼痛，不久就伴有恶心呕吐，吃胃药没效才来急诊。我翻翻前面的一些处方，有的还是本科老医师开的呢。接着就是!查体，根据酒后上腹部疼痛，但是没有肌紧张，没有反跳痛，墨菲氏征阴性。想了想，考虑急性胃炎。给了654－2肌注，开了一些消炎药物，也没有留观，就让他回去了。没有想到，这名男子竟然半夜回来复诊，说回家后仍然腹痛，呕吐，受不了又回来了。这时我有点急了，会不会是其他内科病啊？还是常规作个心电图、抽个血吧。没有想到，心电图竟然是II、III、AVF三个导联的ST段明显抬高的。急忙以心梗收入心内科。越想越后怕，天亮了，赶紧去心(内科看看，主管医生见到我就说：好家伙呀……(第3天再去心内科看，心肌酶结果出来了，诊断为“急性心梗”。#后来阵细想，第一次没有诊断出来的原因有：1.这个病人太年轻了，我只想着心梗都是攻击老年人。2.患者病历本给我一定错误诱导，同时我也过分相信权威（老医生的处方）。3.归根到底是对“急性心梗”症状的多样性没有很深认识，只停留在“胸骨后压榨性疼痛并向左肩臂放射”，其实在内科书上还有其他的症状如恶心、呕吐的也不少，后来听老主任讲还有牙疼的。之后我总结了一些心梗容易被忽视的症状，让自己时刻记住：1.上腹部疼痛并恶心、呕，2.牙痛，颈痛，胳膊痛（左右均可，左为多） 3.心力衰竭4.不断地喘息的5.不明的心律失常6心绞痛无法缓解的6 7.休