护理方法文书书写规范李冬杰.ppt

护理文件包括 体温单 医嘱单 护理记录单 护理活动风险告知书 节约护士书写时间 提高基础护理质量 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 护理记录分为主观资料和客观资料 病人可以复印和复制护理记录，可以作为护患双方的举证依据 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 护理记录单的填写方法 意识、护理级别、饮食、出入量项目选择相应的号码填入对应的栏内。 3 2 生命体征、出入量等书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。 4 其他护理措施选择相应的号码加/√后填入对应的栏内 5.导管护理在对应的栏内填写为“序号/措施” 例如：鼻饲填写为“1/C”如有异常可在病情观察栏内填写为外渗、堵塞、红肿等，并描述程度、异常情况、处理措施等。 六、护理记录单的填写方法 6.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%葡萄糖 250毫升＋红霉素0.9＋止血敏3.0 在病情观察栏内只需记录红霉素组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和，记录在入量的栏内。 *肌肉注射不算入量。 护理记录单的填写方法 7.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当12小时小计一次，每24小时由夜班护士于次日7时总计一次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。 *灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。 护理记录单的填写方法 8、转科及出院记录内容 转科护理记录 生命体征 主诉 出院护理记录 出院时间 护理指导 健康宣教 目前治疗 护理措施 9.记录护士记录完毕后，要认真审核自己记录的内容，确认无误后方可签字。 护士长在打印护理记录前进行审阅，确认无误后方可打印并逐页签字。 注 意 点 ： 1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 2. 护理记录单必须根据病情变化进行实事求是记录。记录频次： 3.患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。 常见的问题 影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 常见的问题 书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 不规范缩写： 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人） 常见的问题 护理记录中的常见问题（一） 编造记录内容：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载，8：30已有10：00的血压及病情记录。 护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符，如：Q2h，记录Q4h一次。 时间记录不准确；在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10：00病程记录为11：00，医嘱时间为9：00。(入、出时间) 内容重点不突出，套话多，无病呻吟。 如：表现安静、护理合作、近日无不适主诉，生活能自理，睡眠良好，二便正常。 护理记录中的常见问题（二） 护理记录中的常见问题（三） 基本问题记录不详细，不及时，甚至根本无记录；累积记录 例：患者与他患发生冲突被打伤无任何记录（冲动征兆） 例：我院病人夜间9:00在病室或走廊徘徊，不如睡，护士不采取相应的护理措施或给措施也无记录。 例：一记录中记录为：病人癫痫发作，颈项强直，遵医嘱予氯硝西泮1毫克立即肌注，20分钟后缓解。 护理记录中的常见问题（四） 有记录无医嘱；有措施无记录无医嘱 例：抢救中给予吸氧。护理记录记了，却无医嘱。 例：约束。 护理记录中的常见问题（五） 症状描述不清或周边知识掌握缺如 例：一噎食病人，护理记录记为：7:05分，与家属共同进餐，突然面色苍白，测T…….《症状混淆》 例：一抢救患者，护理记录记为：几点几分患者突然面色苍白、冷汗，立即