护理方法文书的书写课件.pptVIP

1 护理文书的书写 通海秀山医院 护理部 4 护理文书记录的意义（二） 评估 由记录得到的信息有助于医护人员明确病人的需要、确定病人的健康问题和制定有针对性的护理计划。又由于护士与病人接触最密切，可获得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料，故护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。 5 护理文书记录的意义（三） 研究 完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定 施政方针的重要依据。 6 护理文书记录的意义（四） 教学 标准完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。 7 护理文书记录的意义（五） 考核 各项医疗护理记录，如整体护理表格的填写、危重病人护理记录等可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。 8 护理文书记录的意义（六） 法律依据 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验等一些诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。 9 《医疗事故处理条例》　　 　第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 这一规定从法律上明确了与护理人员相关的体温单、医嘱单及护理记录是病历的重要组成部分，因此，只有认真对待各项护理文书的书写，对病人住院期间的病情、治疗、护理做到及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。　　 10 护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录：一般护理记录（护理巡视单）、危重患者记录、手术护理记录 病区交班报告 护理病历 11 护理文书书写原则（一） 客观、真实、准确、及时、完整。眉栏不得有漏项、空项。 书写使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔（体温单绘制除外）、红墨水笔或红碳素墨水笔。使用中文和规范医学术语。 文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号、标点正确。书写过程中出现错字，应用双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应注意在每项记录、行之间不得留有空格。 12 护理文书书写原则（二） 护理文书应由注册护士按照规定的内容书写，清楚签署全名，盖章无效。 实习、试用期护理人员书写的护理文书，应当由经过在本院执业护士（带教老师）审阅、修改并签名。 上级护理人员有责任审查、修改下级护理人员书写的护理文书。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 13 护理文书书写原则（三） 因抢救急危患者，未能及时书写时，有关护理人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 书写护理文书时，日期和时间记录应该是：日期：公元纪年（如：2008），时间24小时记（如：15:25）。 护理文书书写应采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文缩写如:m、cm、mm、l、ml、Kg、g、mg、mmHg等。 14 体温单（一） 体温单书写内容： 1、眉栏填写：科别、姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。 15 体温单（二） 2、顶栏填写： （1）住院日期：每页第1日应填写月、日，其余6天可以只填日。如在本页中跨年或跨月，应填写年、月、日或月、日。 （2）住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写。 （3）手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红笔连续填写至14日为止。若14日内第二次手术，则第一次术后日数为分母，第二次手术日数为分子如：3/7，若14日内第三次手术填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。 16 体温单（三） 3、体温单40℃~42℃之间填写：入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等。时间记录具体到分钟，以中文竖写在相应格内。“手术”可不写具体时间。填写内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。 17 体温单40℃~42℃之间 死亡——十四时五分 转入——二十二时三十七分 转出——十五时二十分 分娩——四时十二分 出院——十时三时分 手术 入院——八时十分 18 体温单（四） 4、底栏填写：体重、血压、身高、大便、小便、入量、出量、页码等，不需填单位。 （1）体重、血压：入院当天应有记录。入院后记录频次按医嘱执行，无医嘱每周记录1次。因病情未测体重者，在体重