7朱剑无创机械通气操作.pptVIP

无创机械通气(NIPPV) 的 操 作 北京朝阳医院京西院区 呼吸与危重症医学科 朱 剑 2009-08-30 NIPPV的三大主体 合适病人 连接装置 呼吸机 合适病人 适合行NIPPV的患者 可以尝试NIPPV的患者 不宜行NIPPV的患者 患者教育 接受NIPPV的必要性 行NIPPV后可能出现的问题及相应措施 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 强调：尽可能长时间行NIPPV 不能因NIPPV而影响排痰 连接装置 口鼻面罩 口鼻面罩 口鼻面罩 呼气装置 对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的 呼吸机种类 NIPPV模式 CPAP（持续气道正压） S （自主） T（时间） S/T（自主/时间） NIPPV模式-CPAP 吸气相和呼气相压力相等 生理学效应相当于PEEP（呼气末正压） 增加功能残气量，改善氧和 抵消内源性PEEP，减轻呼吸功耗 NIPPV模式-S S（自主） NIPPV模式-T 时间触发 时间切换（吸气相时间可控） 压力控制（定压） 人机协调性欠佳，通气量一定程度保证 NIPPV模式-S/T 自主呼吸触发+时间触发 流速切换+时间切换 压力控制（定压） 人机协调性佳，通气量一定程度保证 NIPPV参数 吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP） 压力上升时间（Rise Time） 吸气触发（I-trigger） 呼气触发（E-trigger） 氧浓度（FiO2） 吸气相气道正压（IPAP） 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气 呼气相气道正压（EPAP） 初始值4cmH2O PEEP效应 Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调 压力上升时间（Rise Time） 触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间 通常为0.05～0.1s 压力上升的斜率 通常设为 75%左右 吸气触发（I-trigger） 病人触发：依靠病人吸气所产生的呼吸机管路内气体流速或压力的变化引发呼吸机送气 流速触发 3～5l/min 压力触发 0.5～2cmH2O 呼吸机触发（时间触发） 呼吸频率 12～20 次/分 自动触发 （流量自动追踪 auto-flow track） 呼气触发（E-trigger） 病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为 切换信号 流速切换 25% 呼吸机触发（时间触发） 吸气时间 0.8-1.2s 吸呼比 1:2～1:1.5 氧浓度（FiO2） 能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度 一般应低于50%，以防氧中毒 影响人-机协调的几个参数 吸气触发（I-trigger) 呼气触发（E-trigger) 压力上升时间（Rise Time） 关于人-机协调 NIPPV的操作-适应性连接 准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤 1、将鼻/面罩正确置于患者面部 2、开动、连接呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 ——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气 通气效果判断 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 床旁监测 鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机协调性判断 主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致 通气效果 ——及时调整、与患者交流 * * 带有无创模块 P t CPAP（持续气道正压） P t 自主呼吸触发 流速触发 压力触发 流速切换（吸气相时间不可控） 压力控制（定压） 相当于有创PSV+PEEP（压力辅助通气） 人机协调性好，通气量无法保证 P t T（时间） P S/T（自主/时间） t t t t t t ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION. TOBIN .N Engl J Med,2001,344,1986-96. * * * 什么样的通气水平比较合适？要对通气效果进行判断。通气效果的判断包括：呼吸困难症状缓解；辅助呼吸肌动用消失/减少，辅助呼吸肌动用包括：胸锁乳突肌明显收缩、三凹征、胸腹矛盾运动；可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰；呼吸频率及心率减慢；脉搏容积血氧饱和度及血气指标改善。 完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察20—40分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固