把握手中的笔 写好住院病历教学文稿.pptVIP

把握手中的笔 写好住院病历 ——解读《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准》 田 传 萍 病历书写的意义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，一份完整病历充分反映了病人病情观察及治疗过程的连续性。对医生来说，病历书写是锻炼和培养思维能力、诊治能力的最好方法，是做好一名医生的必由之路；临床医师进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历；因此病历质量高低，直接反映医生的水平，是考核医师基本功的重要指标 新修订《病历书写规范》亮点 对病历书写基本原则作了进一步的统一：病历书写不仅要客观、真实、准确、及时、完整、还应该规范；修改时在错处划双横线注明修改时间，修改人签名；病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如医嘱8Am应写08：00，下午1时30分应写13：30 对有些重要内容及容易忽视的部分内容要求更具体：如现病史，首次病程记录的书写要求；既往史，个人史，婚育史、月经史、家族史的内容规定 新修订《病历书写规范》亮点 医疗安全防范措施人性化：病程记录增加有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录；疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录讨论结果不再单纯是综合意见，而是具体讨论意见及主持人小结 强化了医疗告知的义务：新增麻醉同意书、输血治疗知情同意书，要求知情同意书在患者或代理人签名同时还要签署意见；病危（重）通知书内容强调告知患者目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 按时按质完成病历书写 入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成 手术记录由手术者（第一助手书写要求手术者签名）在术后24小时内完成 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成 转出记录由医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 按时按质完成病历书写 首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成 日常病程记录经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。日常病程记录的时限要求是，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，2天至少记录一次病程记录，病情发生变化应随时记录；患者入院后连续3天（不包括首次病程记录）应有病程记录；对病情稳定的患者，3天至少记录一次病程记录，不再有5天记录一次病程记录 按时按质完成病历书写 抢救记录应及时记录，未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；入院七到十天未能确诊者要进行疑难病例讨论。 有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成，术后连续3天（不包括手术当天的记录）要有病程记录同时有手术者或主治医师查房记录。死亡病例讨论在患者死亡一周内进行并记录 住院病历书写的内容及注意事项 完整病历：住院病案首页、出院记录（死亡记录）、入院记录（再次或多次入院记录、24小时内出入院或死亡记录）、病程记录、授权委托书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、医嘱单、体温单等 住院病历书写的内容及注意事项 主诉是促使患者就诊的主要症及持续时间，要能导出第一诊断。 主诉有时是病人首先诉说的事实，如“反复右上腹痛5年”；有时是一种客观事实，如“体检发现肝脏占位性病变”；更多的情况下需要综合概括，如“渐进性吞咽困难3月”。因此，主诉应突出特点让人看后能导致诊断。 如“转移性右下腹痛1天”，就能突出特点，看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断 住院病历书写的内容及注意事项现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应以时间顺序为主线围绕主诉展开，问清楚患者所述的主要症状的症状学内涵，来描述疾病的发生发展及诊治经过，特别要注意描述有鉴别诊断意义的阴性病史 采集准确详细可靠的病史是写好病