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PAGE PAGE 1 失效分析的思路与诊断 失效分析的思路 第一节 常用的几种失效分析思路 一、“撤大网”逐个因素排除法 表2-1 事故的管理责任 直接原因 可能的根本原因 管理失误 （1）辅助工作太差 对危险不认识 监督训练和安全教育不够 设施不当 规划、计划不当 （2）使用的工具、 装置和设施不适当 缺乏知识和技能 干部的训练不够 缺乏适当的作业程序 确定的操作程序不合适 缺乏自觉性 监督安全教育不够 适合的作业程序实施不当 干部的训练和安全措施不够 （3）装置和设施不安全或有毛病 对不安全不认识 监督安全教育不够 干部对训练和安全重视不够 设计或选择太差 规划、计划、设计不当 监督安全教育不够 装置、材料或工具不合适 维护太差 维护和修理体系不当 （4）缺乏适当的 作业程序 省略作业程序 操作程序不妥 设计者的错误 规划、计划、设计不当 监督者的错误 监督不熟练 （5）临时凑合的不安全作业程序 训练不当 确定的操作程序不当 合适的作业程序实施不当 监督的安全教育不够 干部的训练和安全教育不够 监督不当 监督的安全教育不够 干部的选择和安排不当 （6）没有按规定的作业程序实施 对需要没强调 合适的作业程序实施不当 监督的安全教育不够 作业程序不清楚 操作程序不当 （7）对工作不了解 指令复杂 操作程序、规划、计划和设计不当 理解不够 干部的选择和安排不当 （8）没