护理方法文书书写规范带示意图.ppt

护理文书书写规范 制作人：CY 连续3天无大便病人有护理措施记录 图表绘制点圆，线直 入院当天有血压、体重、身高记录 测量次数正确无漏项 页面清洁整齐无涂改，眉栏项目填写完整、内容填写正确 粗细均匀 颜色符合要求 以后根据医嘱病情，每周有一次 体重、血压记录 腋温大于37.5以上，每日测量不少于4次， 大于38.6每4小时测量一次 体温正常3天以后改每天测量一次 1 5 3 2 6 体温单 绘制与底单相符合 4 入院评估单要求 各项标记准确，划线处填写数字准确 2 白班由责任护士填写，夜班和节假日由当班护士填写 3 C病人入院24小时内完成评估和表格填写 4 护士长检查和签字在72小时内完成 5 眉栏填写齐全，填写正确 1 1 2 3 4 5 时间、内容记录真实，准确，与患者情况相符 应用医学术语，表达准确，通顺 根据医嘱及病情观察，真实记录病人病情变化和实施护理行为，突出重点，体现专科特点，护理设施得当，有效果评价 根据护理级别医嘱的要求，及时建立护理记录单 页面整洁、眉栏、项目齐全、正确，签全名清晰 护理记录单1 ‘护士或毕业见习生书写应由上级护士审阅并签名 书写错误应在错字上双线标识，保持原记录清晰可辨并签名 输血记录（血型、血液成分、量），双签名 准确记录各种引流液的色量质和管道通畅情况，有分量、有12h和24h总结，汇总无误 发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应等）有记录 抢救记录应在抢救结束6小时内据实补记，注明补记时间并签名，记录真实、客观 需要确认时有患者或家属签字 护理记录单不准提前书写 护理 记录单2 眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项 分阶段性进行健康教育和指导 护士签全名 清晰可辨 有病人或家属签字 页面清洁整洁 内容无涂改 健康 教育表 白班由责任护士告知，夜班和节假日由当班护士告知 签字前护士要履行告知制度，向患者或家属详细交待， 患者或家属签字 ，摁手印 家庭地址详细到门牌号，村社组 签字时间应与遗嘱一致 联系电话应随时保持畅通 风险告知书