急性心梗再灌注实践(何奔)讲解材料.ppt

急性心肌梗死的再灌注治疗证据指南到实践 上海交通大学仁济医院 何奔 溶栓治疗的益处与安慰剂对比 心梗治疗--溶栓与介入对比 Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361:13-20. PCI Thrombolytic therapy 0 5 10 25 15 20 Frequency (%) Short-term Outcomes Death P=.0002 Death, Excluding SHOCK Data P=.0003 Nonfatal MI P.0001 Recurrent Ischemia P.0001 Total Stroke P=.0004 Hemor- rhagic Stroke P.0001 Major Bleed P=.032 Death, Nonfatal Reinfarction, or Stroke P.0001 时间对两种方法的影响 再灌注时间与直接PCI对存活的影响 Brodie et al. JACC 1998;32:1312-9 时间延误对PCI益处的影响 P = 0.006 0 20 40 60 80 100 PCI相关的时间延误 (入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间) 死亡的绝对危险差异 (%) -5 0 5 10 15 圆的尺寸 = 单独研究的样本大小. 实 线= 加权meta回归. . Am J Cardiol. 2003;92:824-6 62 分钟 获益 支持PCI 受损 支持溶栓 PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1% Sx-B每延长30min，RR=1.08 介入治疗PPCI的代价 时间就是心肌，时间就是生命 介入治疗的局限 条件（人员，设备，熟练程度） 时间（不可避免的时间延搁） 成本（守株待兔，社会/经济，谁买单） 尽管PPCI较溶栓有更充分持续的再灌注 但时间的延迟是其内在缺陷 问题？ PCI与溶栓如何选择？ 转运的时间延搁，多久可以接受？安全吗？ 如果溶栓失败，下一步咋办？ 如果溶栓成功，还要常规造影+/-PCI？如果是，什么时间合适？立即/补救/延迟 在转运的时间延搁里，我们能做什么？（溶栓，半量溶栓？2b3a?） 今天的我们，需要optimalPPCI或者FaciliatedPCI 是否一定要在12小时内PCI? ACC/AHA2004AMI指南的选择的推荐 下列情形下溶栓更好 到院很早（≤3h）介入可能延迟 介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生 介入延迟 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 下列情形下介入更好 熟练的队伍且有外科保障 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 髙危患者 心源性休克或Killip≥3级 溶栓有禁忌或可能增加出血危险 到院太迟，症状发作3h 诊断STEMI有疑问 如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可 转运还是比就地溶栓好 临床试验的转运时间与现实的转运时间 Door to Data: 50th: 9 Min. 25th: 4 Min. 75th: 16 Min. Data to Cath Lab Arrival: 50th: 132 Min. 25th: 88 Min. 75th: 219 Min. Cath Lab to Balloon: 50th: 37 Min. 25th: 28 Min 75th: 50 Min. 9 132 37 Total Door 1 to Balloon Time: 185 minutes (25th: 137; 75th: 276) Percent of Patients with Door to Balloon Time 90 Min = 3.0% Sample Size: 1,346; Time Period: January 2002 – December 2002 最大宗的DANAMI-2转运时间114min NRMI 3/4:转运的现实延迟 % of Patients 进门至球囊扩张时间(hours) Nallamothu et al. Circulation 2005; 111: 761-767 中位转运时间3h 仅4.2% 的病人符合 ACC/AHA指南 推荐的D-B时间 90 minutes 急性心梗PCI