护理方法文书书写规范5.ppt

护理文书书写规范及要求 书写要求 一律使用蓝黑水笔书写 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 如出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 1、体温单填画要求 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写 1）楣栏项目填写包括 姓名 入院日期 科别 床号(208) 住院号 均使用正楷字体书写。 2）一般项目题写包括 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3）体温的绘制（一） 40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。 入院与时间之间空一小格， 如“入院 九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置 体温的绘制（二） 体温不升时，点在 35℃，将“不升”二字用蓝笔写在35℃线以下 物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 体温的绘制（三） 一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次， 新入院三天患者，每日两次（06：00、14：00）发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 发热： 1）37.5-37.9度每日三次，06：00、14：00、18：00 2）38-38.9度每日四次，06：00、10：00、14：00、18：00 3）39.0以上每四小时一次 患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。（一般不写外出，如写需在体温单背面附请假条） 4）脉搏的绘制 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 呼吸的绘制 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。 5）特殊项目栏记录 血压 单位: 毫米汞柱（mmHg）。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 特殊项目栏记录 入量 单位：毫升（ml）。 记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。 特殊项目栏记录 尿量 单位：毫升（ml）或次/日。 记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 “※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数）