年-护理方法文件书写课件.ppt

护理文书书写要求——体温单 6．空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统的医院，可在系统中建立可选择项，在相应空格栏内予以体现。 护理文书书写要求——医嘱单 二、医嘱和医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱单(附表2)和临时医嘱单(附表3)。 护理文书书写要求——医嘱单 (一) 医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”或“临时医嘱单”上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间护士不得转抄转录医嘱。 (二) 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止时间时间，应具体到分钟。 护理文书书写要求——医嘱单 (三) 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。护理记录6小时之内补齐。 (四) 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消”字样并签上姓名、日期和时间。 (五) 护士每班要查对上一班和本班医嘱， 每周由护士长组织总查对1-2次。 护理文书书写要求——医嘱单 （七）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”和“长期医嘱单”。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。 1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由护士签名，不归入病历。 护理文书书写要求——医嘱单 长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射、静脉输液、口服液口服药物治疗，一般治疗（换药、保留导尿、膀胱冲洗额、专科治疗等），特殊护理（测血压、心率、重点观察项目）等。 2. 临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、临时长期医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由 执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 护理文书书写要求——医嘱单 (九) 药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“十”表示，阴性以蓝色“—”表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验为“阳”性的， 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，用红墨水纵行在体温单40℃以上相应时间格内填写，并在病人床头需作医院统一标记。 护理文书书写要求——医嘱单 （十）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医嘱栏内注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡时间，红墨水笔书写。 护理文书书写要求——医嘱单 (十一)医嘱单书写要求 1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。 2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。 护理文书书写要求—— 手术安全核查记录 三、手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 护理文书书写要求—— 手术安全核查记录 安全核查表一律用蓝黑墨水笔填写，字 迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 手术日期填写应为20XX.XX.XX。 护理文书书写要求—— 手术安全核查记录 麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号)、麻醉方式、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士，核查三方共同核查确认签字。 护理文书书写要求—— 手术安全核查记录 手术开始前：由手术医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室