湖州区基本医疗保险.DOC

湖州市区基本医疗保险 定点零售药店协议管理申请书 申请单位___________________ 申请时间___________________ 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）： 1、《湖州市区基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书》一份； 2、《湖州市区基本医疗保险定点零售药店协议管理量化评分标准表》一份； 3、《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份； 4、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件各一份； 5、药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）一份； 6、零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份； 7、药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料的原件及复印件各一份； 8、连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料； 9、零售药店工作人员花名册 三、栏目如填写不下，请另附页。 零售药店名称 法定代表人 法定代表人 身份证号 经营方式 □连锁企业直营门店 □加盟店 □单体店 总店名称 开业时间 邮政编码 单位地址 药店用房性质 （自有/租赁） 药店用房租赁合同剩余有效期限 营业场所 建筑面积 距离300米内，有无其他定点零售药店 申请事项办理人 联系电话 药品经营 许可证号 药品经营许可证