中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016讲解材料.pptVIP

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》 三、重症CAP诊断标准 重症cAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。 CAP抗感染治疗 一、cAP经验性抗感染治疗 1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时问。但需 要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断（ⅡB）。 2．对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的日服抗感染药物治疗。建议口服及阿莫西林或 阿莫西林／克拉维酸治疗（ⅠB）；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多 西环素／米诺环素（ⅢB）；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗（ⅡB）；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏／不耐受患者的替代治疗（ⅡB）。 3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用价内酞胺类或联合多西环素、米诺环素／大环内酝类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。 4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年催患重症CAP患者，推荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（ⅡB）。 5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等（ⅡA）。 6．年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL（超广谱β-内酞胺酶）菌感染风险（有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头抱菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等），高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（ⅡB）。 7．在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐应用（ⅠA）。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见（ⅡA）。 8．抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21d（ⅠB）。 CAP病原学诊断 一、CAP病原学诊断方法选择 1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）。 2．住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要（ⅠA）。 3.CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表4。 4．侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于以下患者： （1）肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸水病原学检查； （2）接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）进行病原学检查； （3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查； （4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。